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Citalopram
Nombres Comerciales:
Celexa, Seropram, Prisdal.
Acción Terapéutica:
Antidepresivo Inhibidor Selectivo
de la Recaptación de Serotonina (ISRS).
Información Farmacológica:
Estudios bioquímicos y sobre el comportamiento, han
demostrado que el Citalopram es un potente inhibidor de la recaptación
de serotonina (5-HT). La tolerancia a la inhibición de la captación de
5-HT, no
es inducida por el tratamiento a largo plazo con
Citalopram.
Citalopram es el más selectivo Inhibidor Selectivo de la
Recaptación de
Serotonina (IRSS) descripto hasta el presente, con nulo
o mínimo efecto sobre la captación de Noradrenalina (NA), dopamina (DA),
y ácido gamma aminobutírico (GABA).
En contraste a muchos antidepresivos tricíclicos y algunos de los nuevos
ISRS, el Citalopram no posee o tiene muy baja afinidad por una serie de
receptores, como ser 5-HT1A, 5-HT2, receptores
dopaminérgicos D1 y D2 y los receptores alfa 1,
alfa 2, beta adrenoreceptores, colinérgicos muscarínicos, histaminérgicos
H1, benzodiacepínicos y opioides. Una serie de ensayos in vitro en órganos
aislados, así como estudios funcionales in vivo, han confirmado la
ausencia de afinidad a estos receptores. Esta ausencia de efectos sobre
receptores podría explicar la cualidad por la que Citalopram produce
menos efectos adversos que otros fármacos tradicionales, como ser boca
seca, disturbios intestinales y vesicales, visión borrosa, sedación,
cardiotoxicidad e hipotensión ortostática. Si bien el Citalopram no se
liga a receptores opioides, puede potenciar el efecto anti-nociceptivo de
los analgésicos opioides usados comúnmente.
Hubo potenciación de la hiperactividad inducida por D-anfetamina
siguiendo a la administración de Citalopram.
La disminución del sueño REM (que suele estar aumentado en pacientes
Depresivos Mayores) es considerada un predictor de actividad
antidepresiva. Al igual que los antidepresivos tricíclicos, otros IRSS e
IMAO, el Citalopram disminuye el sueño REM e incrementa el sueño
profundo de ondas lentas (Sueño Delta). Los principales metabolitos del
Citalopram son todos ISRS, sin embargo sus índices de potencia y
selectividad son menores que los del Citalopram. Además, los índices de
selectividad de los metabolitos son superiores a los de muchos de los
nuevos ISRS. Los metabolitos no contribuyen |
Posología
Farmacocinética
Indicaciones
Contraindicaciones
Advertencias
Vigilancia
Embarazo,
Lactancia
Interacciones
Efectos adversos
Sobredosis
|
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al resultado del efecto
antidepresivo.
En humanos, el Citalopram no deteriora la performance cognitiva (función
intelectual) y psicomotora, y tiene nula o mínima propiedad sedativa, ya
sea sólo o en combinación con alcohol.
El Citalopram no redujo el flujo de saliva en un estudio con dosis únicas
en voluntarios humanos y en ninguno de los estudios en voluntarios sanos
el Citalopram tuvo influencia significativa sobre parámetros
cardiovasculares. El Citalopram no posee efectos sobre los niveles séricos
de prolactina y hormona de crecimiento.
Posología:
Se lo administra como única dosis
diaria, por la mañana o tarde, independiente de la ingesta.
Pacientes
adultos: trastorno depresivo mayor: dosis única diaria: 20mg de
citalopram, generalmente con un incremento de dosis a 40mg/ día.
Dosis máxima: 60mg diarios, dependiendo de la respuesta individual
del paciente y de la severidad de la depresión. Trastorno de pánico:
dosis única diaria: 10mg durante la primera semana de tratamiento,
antes que la dosis se incremente a 20mg diarios. Dosis máxima: 60mg
diarios, dependiendo de la respuesta individual del paciente.
Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC): dosis inicial: 20mg diarios. La
dosis puede aumentarse a intervalos de 20mg a 60mg diarios, si así fuese
necesario, según criterio clínico.
Pacientes ancianos (mayores a 65
años de edad): la dosis inicial recomendada es de 20mg/día. La dosis
puede incrementarse hasta un máximo de 40mg diarios.
Pacientes con
insuficiencia renal: no es necesario un ajuste de dosis en los
pacientes con insuficiencia renal leve a moderada.
Pacientes con
insuficiencia hepática: la dosis inicial es de 20mg/día. Estos
pacientes no deberían recibir dosis mayores a 30mg/día. Duración del
tratamiento: el efecto antidepresivo usualmente se manifiesta
después de 2 a 4 semanas de tratamiento. Debe continuarse durante un
período de tiempo apropiado, usualmente de hasta 6 meses después de la
recuperación. El máximo de efectividad del citalopram, en el tratamiento
del trastorno de pánico, se alcanza después de aproximadamente 3 meses
de tratamiento. La discontinuación de la terapia con citalopram debe
realizarse gradualmente a lo largo de 2 semanas.
Farmacocinética:
Absorción
La absorción es casi completa e independiente de la ingesta de comida (Tmax
promedio/media 3.8 horas). La biodisponibilidad oral es aproximadamente
del 80%.
Distribución
El volumen aparente de distribución es de casi 12,3 litros/kg. La
combinación a proteínas plasmáticas está por debajo del 80% para el
Citalopram y sus principales metabolitos.
Biotransformación
Citalopram es metabolizado a los metabolitos activos demetilcitalopram,
didemetilcitalopram, óxido-N-citalopram y un derivado del ácido propiónico
deaminado inactivo. Todos los metabolitos activos son también ISRS,
aunque más débiles que la droga madre. El Citalopram inmodificado es el
compuesto predominante en plasma.
Eliminación
La vida media de eliminación (T1/2 b)
es aproximadamente de un día y medio y el clearance plasmático del
Citalopram sistémico (Cls) es aproximadamente 0,33
litros/minuto, y el clearance plasmático oral (Coral) es
aproximadamente 0,41 litros/minuto.
El Citalopram es excretado fundamentalmente por vía hepática (85%) y lo
restante (15%) por los riñones. Aproximadamente un 12% de la dosis diaria
es excretado en la orina como Citalopram inmodificado. El clearance hepático
(residual) es aproximadamente de 0,35 litros/minuto y el clearance renal
de aproximadamente 0,068 litros/minuto.
La cinética es lineal. Los niveles plasmáticos en estado de equilibrio
son alcanzados en 1 - 2 semanas. Concentraciones promedio de 250
nmol/litro (100 - 500 nmol/litro), son alcanzados a una dosis diaria de 40
mg. No hay una clara relación entre los niveles plasmáticos de
Citalopram y la respuesta terapéutica o efectos adversos.
Pacientes añosos ( ³ 65 años)
En pacientes añosos se ha demostrado una mayor vida media y
valores de clearance disminuidos debido a una velocidad reducida de
metabolismo.
Función hepática reducida
El Citalopram es eliminado más lentamente en pacientes con función
hepática reducida. La vida media del Citalopram es aproximadamente el
doble y las concentraciones de Citalopram en estado de equilibrio a una
dosis dada serán aproximadamente el doble respecto a pacientes con función
hepática normal.
Función renal reducida
El Citalopram es eliminado más lentamente en pacientes con leve
a moderada reducción de la función renal, sin impacto mayor alguno sobre
la farmacocinética del Citalopram. Actualmente ninguna información está
disponible para el tratamiento de pacientes con función renal severamente
reducida (clearance de creatinina < 20 ml/min).
Datos de seguridad preclínicos
El Citalopram posee baja toxicidad aguda. En estudios de
toxicidad crónica no hubo hallazgos de importancia para el uso terapéutico
de Citalopram. Citalopram no posee potencial mutagénico o carcinogénico
Indicaciones:
Tratamiento de la Depresión en su fase inicial y como terapia de
mantenimiento contra potencial ocurrencia de recidivas. Tratamiento y
prevención del Trastorno de Pánico con o Sin agorafobia.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al Citalopram. Uso concomitante con
inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). Insuficiencia renal severa
(clearance de creatinina inferior a 20 ml/min), ante la ausencia de datos.
No utilizar Citalopram en forma simultánea con agonistas de la 5-HT (ej.:
Sumatriptán).
La relación riesgo/beneficio deberá ser cuidadosamente evaluada cuando
alguna de las siguientes situaciones existan:
- Insuficiencia hepática y/o renal.
- Epilepsia o antecedentes de convulsiones.
- Pacientes debilitados.
- Pacientes con enfermedad bipolar. Advertencias:
Al igual que otros inhibidores de la recaptación de serotonina, el
Citalopram no deberá administrarse a pacientes que reciben inhibidores de
la monoaminooxidasa, o por 14 días después de discontinuados los mismos.
De la misma manera, el tratamiento con inhibidores de la monoaminooxidasa
puede ser introducido luego de 14 días de discontinuado el Citalopram.
Raramente, la ocurrencia de un "síndrome serotoninérgico" ha
sido reportada en pacientes recibiendo inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina. Una combinación de síntomas, que
posiblemente incluyen agitación, confusión, temblor, mioclonías e
hipertermia, pueden indicar el desarrollo de ésta condición.
Vigilancia y conducta:
Existe una influencia mínima del Citalopram sobre las funciones
cognitivas y la capacidad de reacción. No obstante, en los pacientes a
quienes se prescribe medicación psicotrópica puede esperarse que tengan
algún deterioro en la capacidad de concentración y atención general, ya
sea debido a la enfermedad misma, a la medicación o a ambas, y deberían
ser advertidos sobre su capacidad para manejar vehículos u operar
maquinarias.
Al igual que otros tratamientos antidepresivos, en el paciente con depresión
persiste la posibilidad de suicidio hasta que una remisión significativa
se alcance, debido a que la liberación de la inhibición puede preceder a
la acción antidepresiva. Hasta que una remisión significativa del cuadro
clínico se obtenga, se aconseja la prescripción de la menor dosis eficaz
posible y la necesaria para cortos períodos de tiempo que ameriten breves
intervalos entre cada consulta (p.ej.: una semana).
Insomnio o nerviosismo al inicio del tratamiento, pueden justificar una
disminución de la posología o un tratamiento transitorio sintomático.
Ciertos pacientes que sufren Trastorno de Pánico, pueden presentar una
recrudescencia de los episodios al inicio del tratamiento.
En caso de insuficiencia hepática, el metabolismo puede estar
enlentecido, por lo que se deberá reducir la dosis a la mitad.
En los pacientes que tengan antecedentes de epilepsia es prudente reforzar
la vigilancia clínica (ver Interacciones). La aparición de crisis
convulsivas impone la interrupción del tratamiento.
Hiponatremia, probablemente debida a inapropiada secreción de hormona
antidiurética, ha sido reportada como una rara reacción adversa con el
uso de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Los
pacientes ancianos constituyen especialmente un grupo de riesgo para esto
último.
Luego de una administración prolongada, la cesación abrupta de los
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, pueden producir síntomas
por retiro, como ser mareos, parestesias, temblor, ansiedad, náusea y
palpitación en algunos pacientes. Por ello, se recomienda que la
discontinuación del tratamiento sea llevada a cabo mediante una disminución
gradual de la dosis durante una a dos semanas, a fin de evitar la
ocurrencia de síntomas por retiro. Estos síntomas no son indicativos de
adicción.
Como se ha descripto para otras drogas psicotrópicas, el Citalopram puede
modificar las respuestas a la insulina y a la glucosa, requiriendo
eventual ajuste de dosis de la terapéutica antidiabética en pacientes
diabéticos; además, la enfermedad depresiva propiamente dicha puede
afectar el balance de glucosa de los pacientes.
Uso durante
el embarazo y lactancia:
La seguridad de Citalopram no se estableció todavía en el embarazo
humano y en la lactancia. Por ello se recomienda que la mujer embarazada o
lactante no sea tratada con Citalopram, a menos que el beneficio clínico
potencial supere el riego teórico.
Experiencias realizadas con animales no han demostrado evidencia de ningún
potencial teratogénico y Citalopram no afecta la reproducción o las
condiciones perinatales. Citalopram se encuentra en la leche materna en
muy bajas concentraciones.
Interacciones
medicamentosas:
La administración simultánea de Citalopram con inhibidores de la
monoaminooxidasa puede causar crisis hipertensiva (síndrome serotoninérgico).
(Ver Contraindicaciones y Advertencias).
Se sospecha que los efectos serotoninérgicos del sumatriptán son
aumentados por los inhibidores de la recaptación de serotonina. Hasta que
nueva evidencia esté disponible, se aconseja no utilizar Citalopram
simultáneamente con sumatriptán (Ver Contraindicaciones). Se deberá
observar un lapso de por lo menos una semana entre el retiro del
Citalopram y la instauración de un tratamiento con sumatriptán.
Los estudios de interacción farmacocinética han mostrado promedios de
concentración estable del Citalopram. Se deberá por lo tanto observar
precaución respecto al límite máximo del rango de dosis de Citalopram,
cuando es utilizado en forma concomitante con altas dosis de cimetadina.
Una interacción farmacocinética entre Citalopram y metoprolol fue
observada, resultando en un incremento en dos veces de la concentración
de metoprolol. El cambio en el metabolismo del metoprolol, sugiere una
interacción entre el metoprolol y el demetilcitalopram en relación a la
isoenzima CYP2D6. No hubo un incremento estadísticamente significativo en
el efecto del metoprolol sobre la presión sanguínea y la frecuencia cardíaca
en voluntarios sanos al adicionar Citalopram.
El Citalopram no potencia los efectos del alcohol. La absorción simultánea
de Citalopram y fenotiazinas, puede provocar un nivel plasmático
ligeramente más elevado del Citalopram. Si bien no se han observado
interacciones con otras preparaciones psicotrópicas, se deberá observar
prudencia en la combinación con otros antidepresivos, en razón de
ausencia de una experiencia sistemática. El Citalopram provoca un aumento
del 50% de las concentraciones sanguíneas de desimipramina (metabolito
principal de la imipramina).
El uso concurrente de Citalopram con triptofano puede producir inquietud,
agitación y alteraciones gastrointestinales.
En un estudio el Citalopram no afectó la farmacocinética de la
warfarina. El tiempo de protrombina fue incrementando en un 5%, la
significación clínica de lo cual se desconoce.
No existen suficientes datos sobre las consecuencias del uso conjunto de
Citalopram con litio. Hasta tanto los mismos no estén disponibles se
recomienda usar con precaución, controlando estrechamente las
concentraciones de litio a fin de evitar toxicidad. El litio, que aumenta
la neurotransmisión serotoninérgica, puede eventualmente provocar un síndrome
serotoninérgico (atenuado) con los inhibidores de la recaptación de
serotonina.
Hay poca experiencia clínica respecto al uso concomitante de Citalopram y
terapia electroconvulsiva.
En un estudio de interacción farmacocinética, el Citalopram no causó
ningún cambio en la farmacocinética de la digoxina.
Se deberá observar precaución en aquellos pacientes tratados con
carbamazepina con signos de sobredosis. Se sugiere vigilancia clínica con
control de las concentraciones plasmáticas de carbamazepina y posible
reducción de la posología de carbamazepina durante el tratamiento con
Citalopram.
Estudios in vitro indican que la CYP3A4 y la 2C19 son las enzimas
principales involucradas en el metabolismo del Citalopram. Como no hay
estudios farmacocinéticos clínicos disponibles, debería considerarse la
posibilidad que el clearance de Citalopram sea disminuido cuando es
administrado con un potente inhibidor de la CYP3A4 (ej.: Ketoconazol,
Itraconazol, Fluconazol o Eritromicina), o un potente inhibidor de la
CYP2C19 (ej.: Omeprazol).
Efectos adversos:
Los efectos adversos observados con Citalopram son en general leves y
transitorios. Son más prominentes durante la primera y segunda semana del
tratamiento y usualmente se atenúan cuando el estado depresivo mejora.
Los efectos adversos observados más comúnmente con el uso de Citalopram
y no presentes en una incidencia igual en pacientes tratados con placebo,
fueron: náuseas, somnolencia, boca seca, sudoración incrementada y
temblor.
La incidencia de cada uno de ellos en más sobre placebo es baja (menor o
igual a 10%).
En ensayos clínicos comparativos con antidepresivos tricíclicos, la
incidencia de eventos adversos con Citalopram fue siempre más baja en
todos los casos.
Sobre un total de 2985 pacientes, los siguientes efectos adversos fueron
reportados:
Frecuentes: (³ 5 - 20%). Sudoración
incrementada, cefalea, temblor, vértigo, acomodación anormal,
somnolencia, insomnio, agitación, nerviosismo, náuseas, boca seca,
constipación, diarrea, palpitación, astenia.
Menos frecuentes: (1 - < 5%). Rash,
prurito, parestesia, migraña, visión anormal, alteración del gusto,
trastornos del sueño, libido disminuida, capacidad de concentración
retrasada, pesadillas, amnesia, ansiedad, incremento del apetito,
anorexia, apatía, impotencia, confusión, dispepsia, vómitos, dolor
abdominal, flatulencias, salivación incrementada, pérdida o aumento de
peso, hipotensión postural, taquicardia, rinitis, trastorno de la micción,
poliuria, trastornos de la eyaculación, anorgasmia en la mujer, fatiga.
Raros: (< 1%). Mialgias, trastornos extrapiramidales,
convulsiones, tinnitus, euforia, libido incrementada, tos, sensación de
malestar general.
Los pacientes que sufren trastornos afectivos presentan a menudo síntomas
vegetativos (p. ej.: sequedad de boca) lo que disminuyen al mismo tiempo
que la depresión.
Hiponatremia. (Ver Precauciones).
El Citalopram no es cardiotóxico, aunque puede acentuar un cuadro de
bradicardia sinusal.
Sobredosis:
Síntomas: Fatiga, debilidad y sedación, aturdimiento,
temblor de manos, náuseas/vómitos (con dosis de hasta 600 mg). En casos
de dosis más elevadas, se observa estupor e insuficiencia respiratoria.
Tratamiento:
Lavaje de estómago tan rápido como sea posible. Otros tratamiento
sintomáticos. Intubación en caso de necesidad. Administración de oxígeno
en caso de hipoxia. Diazepam en caso de convulsiones. Estricta supervisión
y vigilancia médica en medio especializado.
No existe antídoto específico del Citalopram.
Ante la eventualidad de una sobredosificación, concurrir al Hospital más
cercano o comunicarse con los Centros de Toxicología.
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