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Nombres Comerciales: Alplax, Tafil, Trankimazin, Xanax.
Acción Terapéutica: Ansiolítico, antipánico y antifóbico.
Indicaciones:
El alprazolam está indicado
para el control de los desórdenes de ansiedad o para el alivio a corto plazo de
los síntomas de ansiedad. Está indicado en el tratamiento de:
1. Ansiedad: Corresponde más cercanamente al diagnóstico del estado de
ansiedad generalizado (de acuerdo con el Manual de Diagnóstico DSM IV TR) o para
el tratamiento
a corto plazo de los síntomas de ansiedad. Los estados de ansiedad o de tensión
asociadas con el estrés de todos los días, usualmente no requieren tratamiento
con un ansiolítico.
El estado de ansiedad generalizado se caracteriza por una excesiva preocupación
o ansiedad en los cuales la persona se ha sentido afectada más de lo debido, por
dos o más circunstancias de la vida, durante 6 meses o más.
Los síntomas que se manifiestan en estos pacientes son variados. Por lo menos, 6
de los siguientes síntomas deben estar presentes.
- Tensión motora: temblor, tensión muscular, dolores, pérdida de energía,
agitación psicomotora, insomnio, sensaciones de culpa.
- Hiperactividad autonómica: agitación, palpitaciones, sudoración, sequedad de
boca, escalofríos, dificultades en la deglución.
- Vigilancia y seguimiento: perturbaciones cognitivas, dificultad para
concentrarse, irritabilidad, sensación de "mente en blanco", excesiva
preocupación por el trabajo, ineptitud por excesiva ansiedad, preocupación por
caerse o quedarse dormido. Todos estos síntomas no deben acompañarse
secundariamente de otros trastornos psicóticos o ser causados por un factor
orgánico.
2. Estados de pánico: Alprazolam está indicado para el tratamiento de los
estados de pánico, con o sin agorafobia. Los trastornos del pánico se
caracterizan por ataques de pánico recurrente. Estos ataques, por lo menos al
principio, son inesperados. Luego, algunas situaciones como, manejar un auto o
estar en lugares con mucha gente, pueden desencadenarlos. Los ataques de pánico
se caracterizan por lo menos por 4 de los siguientes síntomas: disnea, mareos, sensación de desmayo, palpitaciones o taquicardia, sudoración, náuseas, diarrea, precordialgia, dolor de pecho, temor a la muerte, temor a enloquecer. Por lo
menos algunos de los síntomas del ataque de pánico deben desarrollarse
repentinamente y no debe atribuirse a algún factor orgánico. El ataque de pánico
puede estar asociado a algún síntoma de agorafobia.
La demostración de la eficacia del alprazolam mediante estudios clínicos
sistemáticos se limita a 4 meses para el tratamiento de la ansiedad y de 4 a 10
semanas para los ataques de pánico. A pesar de ello, hay pacientes con estado de
pánico que fueron tratados durante 8 meses sin pérdida aparente del beneficio.
El médico debe confirmar periódicamente la utilidad del tratamiento en cada
paciente individualmente.
3. Ansiedad asociada a depresión.
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Posología
Farmacocinética
Contraindicaciones
Advertencias
Interacciones
Precauciones
Reacciones Adversas
Sobredosificación
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Farmacodinamia:
El alprazolam es una triazolobenzodiazepina de vida media intermedia. Es un agonista directo de los receptores benzodiazepínicos asociados
al complejo-receptor Gaba-A.
Su mecanismo de acción exacto se desconoce. Todas las benzodiazepinas causan clínicamente, diversos grados de inhibición de las actividades
del SNC dosis dependiente, variando desde una leve disminución de la performance hasta la hipnosis, por aumento o facilitación de la
acción inhibitoria del Gaba.
Posología:
La dosis debe ser
individualizada para el máximo efecto benéfico. Mientras que las dosis diarias
habituales listadas a continuación serán las adecuadas para la mayoría de los
pacientes, habrá algunos que requerirán dosis superiores. En tales casos, las
dosis deben ser incrementadas cuidadosamente para evitar efectos adversos. La
dosis debe reducirse gradualmente al abandonar el tratamiento o al disminuir la
dosis. Se sugiere disminuir la dosis diaria en no más de 0,5 mg cada 3 días.
Plan de dosis diarias: La dosis inicial habitual es de 0,25 mg a 0,5 mg, tres
veces al día. Esta dosis puede luego ser modificada de acuerdo a las necesidades
del paciente hasta una dosis total máxima diaria, de 4 mg administrada en dosis
separadas. En pacientes geriátricos, o en presencia de enfermedades
debilitantes, la dosis inicial habitual es de 0,25 mg impartida dos o tres veces
por día. Esta puede ser incrementada gradualmente si es necesario y si es
tolerada. Si ocurrieran efectos adversos con la dosis recomendada para iniciar
el tratamiento, se recomienda disminuirla.
Farmacocinética: El alprazolam se absorbe en forma completa después
de su administracion oral y las concentraciones plasmáticas pico se obtienen 1 a 2 horas
después de la dosis. Su vida media de eliminación plasmática es de alrededor 11,2 horas
en los adultos sanos (rango 6,3 a 26,9 hs) y de 16,2 horas en ancianos sanos. Su
eliminación se realiza por biotransformación hepática mediante reacciones oxidativas y
glucuronización. El CYP 3A4 podría mediar la oxidación de alprazolam. Sus dos
principales metabolitos son alfa - hidroxi - alprazolam que tiene la mitad de la actividad
de alprazolam y una benzofenona inactiva. Durante dosis repetidas, su acumulación es
mínima. La concentración plasmática estable se alcanza a los pocos días de comenzado
el tratamiento. Al finalizar el mismo, las concentraciones plasmáticas son subclínicas a
las 24hs y desapareen en 4 o menos días. El alprazolam y sus metabolitos se eliminan
principalmente con la orina In vitro, el alprazolam se une en un 80% a las proteínas
séricas humanas (principalmente a las albuminas). El alcohol, la insuficiencia hepática
y la insuficiencia renal modifican la farmacocinética de alprazolam. También se
registraron cambios en los pacientes seniles, los obesos, los pacientes alcohólicos con
enfermedad hepática, las mujeres sanas recibiendo anticonceptivos orales y los pacientes
en tratamiento con cimetidina, en quienes se registró un alargamiento de la vida media
promedio de alprazolam. Al igual que con las otras benzodiazepinas, el alprazolam
atraviesa la barrera placentaria y se excreta con la leche humana.
Contraindicaciones:
Los comprimidos de alprazolam
están contraindicados en pacientes con conocida sensibilidad a esta droga u a
otras benzodiazepinas, o cualquier otro componente del producto.
alprazolam puede ser administrado en pacientes con glaucoma de ángulo abierto que
estén recibiendo apropiado tratamiento, pero está contraindicado en pacientes
con glaucoma agudo de ángulo estrecho.
Está contraindicada la co-administración de alprazolam con ketoconazol e itraconazol,
ya que dichas medicaciones alteran el metabolismo oxidativo mediado por el
citocromo P450 (CYP 3 A).
Advertencias: Evaluar la ecuación riesgo - beneficio del tratamiento
en los casos de: antecedentes de convulsiones o epilepsia, hipoalbuminemia, miastenia
gravis, enfermedades orgánico - cerebrales, enfermedad pulmonar obstructiva crónica
severa, apnea del sueño, antecedentes de abuso de sustancias. El riesgo de dependencia
del alprazolam, incluyendo el complejo de síntomas de abstinencia, es más severo en
pacientes tratados con dosis altas (más de 4mg diarios) y por períodos de tiempo
prolongados (8 a 12 semana) que después de tratamientos de corta duración En los
pacientes con trastornos de pánico que reciben dosis de mantenimiento, puede aparecer
ansiedad interdosis y ansiedad matutina, circunstancia que indica el desarrollo de
tolerancia o la existencia de un intervalo prolongado entre las dosis. Ambos casos se
atribuyen a que las dosis prescripta no es suficiente para mantener niveles plasmáticos
por encima del rango necesario para prevenir síntomas de abstinencia, recaídas o rebote.
En estas condiciones se recomienda acortar el intervalo interdosis. Los síntomas
provocados por discontinuación del tratamiento con alprazolam fueron: dificultades la
concentración, parestesias, movimientos anormales, sensación de cabeza liviana,
calambres y sacudidas musculares, diarrea, náuseas, vómitos, visión borrosa,
irritabilidad, disminución del apetito y pérdida de peso. Otros síntomas como ansiedad
e insomnio, registrados con frecuencia, se puede atribuir a la reaparición de la
enfermedad, a un fenómeno rebote o a la abstinencia. En algunos pacientes se han
informado síntomas de abstinencia por una rápida disminución de la dosis, razón por la
cual se recomienda reducir gradualmente la dosis de alprazolam. Las crisis convulsivas
relacionadas con el retiro del alprazolam han sido observadas con una frecuencia muy baja,
en pacientes que recibían dosis mayores de 4 mg diarios. El riesgo es mayor durante las
primeras 24 a 72 horas de la suspensión. El tratamiento de las crisis convulsivas por el
retiro abrupto de alprazolam, es similar al tratamiento de las convulsiones de cualquier
origen. El alprazolam no es efectivo como sustituto de los neurolépticos. Debido a
sus
efectos depresores sobre SNC, los pacientes tratados con alprazolam deben ser prevenidos
de participar en áreas de riesgo o actividades que requieren un alerta mental completa,
como operar máquinas o manejar vehículos. Existe riesgo potencial que las
benzodiazepinas, pueden presentarse síntomas de abstinencia, desde la disforia y el
insomnio hasta un síndrome mayor que incluye calambres abdominales y musculares,
vómitos, sudoración, temblores y convulsiones. Las personas adictas al alcohol u otras
drogas deben ser observadas cuidadosamente cuando reciben alprazolam u otros
psicotrópios. La severidad e incidencia de los síntomas de abstinencia tienen relación
con las dosis y duración del tratamiento y ocurren más frecuentemente después de
descensos rápidos o supresión brusca del medicamento. Eventualmente, se hace necesario
reinstalar el tratamiento con alprazolam a bajas dosis para suprimir los síntomas de la
abstinencia.
Precauciones:
Si se usa alprazolam con
otros fármacos que actúan sobre el SNC o con anticonvulsivantes se debe prestar
especial atención ya que estos fármacos pueden potenciar la acción de las
benzodiazepinas.
Así como ocurre con otros medicamentos psicotrópicos, se debe tener especial
cuidado al prescribir benzodiazepinas, a aquellos pacientes propensos al abuso
de drogas (es decir, alcohólicos y drogadictos) a pacientes severamente
deprimidos o a aquellos con planes o ideas suicidas, por la predisposición de
los mismos a la habituación y dependencia.
Se han informado episodios de hipomanía y manía asociados a la administración de
alprazolam en pacientes con depresión.
En pacientes geriátricos e individuos debilitados se recomienda utilizar la
menor dosis que sea efectiva, para evitar episodios de ataxia o excesiva
sedación.
La administración de una benzodiazepina agrava los síntomas de la miastenia. Se
recomienda su administración en forma excepcional y bajo estricta vigilancia.
Los pacientes que padecen de insuficiencia hepática, renal o alteraciones en la
función pulmonar deben ser observados.
Raramente se han reportado casos de muerte por enfermedad pulmonar severa poco
tiempo después de haber comenzado el tratamiento con alprazolam. Se ha observado un
aumento de la vida media del alprazolam en pacientes obesos y en pacientes
alcohólicos que padecen insuficiencia hepática.
Información para el paciente: Para garantizar la segura y efectiva
administración de benzodiazepinas, la información e instrucciones siguientes
deben ser dadas a los pacientes:
1. Informar al médico sobre consumo de alcohol y/o medicinas que esté tomando en
ese momento, incluyendo fármacos que pueda comprar sin prescripción. No debe
ingerirse alcohol durante el tratamiento con benzodiazepinas.
2. No se recomienda su uso durante el embarazo. Por ello, informar al médico si
está embarazada, o si planea tener un hijo, o si queda embarazada durante la
administración de la medicación.
3. Informar al médico si está amamantando.
4. No manejar un automóvil u operar maquinarias potencialmente peligrosas, hasta
no asegurarse cómo se comporta con la medicación.
5. Si las benzodiazepinas son administradas en grandes dosis y/o por períodos
extensos pueden producir habituación y/o dependencia emocional y física. Por lo
tanto, no aumentar la dosis aunque se piense que la droga no produce efecto, sin
antes consultar al médico.
6. No discontinuar abruptamente o disminuir la dosis del medicamento, sin
consultar al médico, ya que pueden manifestarse síntomas de abstinencia de la
droga.
Información adicional para los trastornos de pánico: Cuando se utilizan
dosis mayores a 4 mg/día que pueden requerirse para su tratamiento, el alprazolam
puede provocar severa dependencia física. En todos los casos es importante que
su médico la ayude a discontinuar la medicación en forma cuidadosa y segura para
evitar ser tratado por demás.
Además, con la utilización del medicamento durante períodos más largos y con
dosis más altas de 4 mg/día se incrementarían los síntomas de abstinencia cuando
se discontinúa la medicación. Pueden aparecer convulsiones especialmente si la
dosis se reduce muy rápidamente o si se discontinúa la medicación muy
abruptamente. Las convulsiones pueden poner en peligro su vida.
Carcinogénesis, mutagénesis y alteración de la fertilidad: No
fueron observadas evidencias sobre el potencial carcinogénico en ratas durante
un estudio de 24 meses con alprazolam en dosis 375 veces superior a la dosis
usada en humanos.
El alprazolam no produjo deterioro de la fertilidad en ratas a dosis de hasta
62,5 veces la dosis usada en humanos. El alprazolam no demostró ser mutagénico,
en la prueba de micronúcleo en rata en dosis de hasta 1.200 veces la dosis
humana.
Embarazo: Las benzodiazepinas pueden potencialmente producir daño fetal
cuando se las administra a mujeres embarazadas. El uso de estas drogas es
raramente una cuestión de urgencia y dado que la experiencia existente con otras
benzodiazepinas presupone que el alprazolam es capaz de producir alteraciones
congénitas durante el primer trimestre de embarazo, debe evitarse su
administración en ese período. Los infantes expuestos a la acción de las
benzodiazepinas durante una etapa avanzada del tercer ciclo de embarazo o
durante el trabajo de parto han demostrado padecer alguno de estos signos o
síndromes: síndrome del niño flojo o colgante, o síntomas de abstinencia
neonatal. Si se utiliza alprazolam durante el embarazo, o si la paciente queda
embarazada mientras está tomando alprazolam, la paciente deberá ser advertida
sobre el riesgo potencial de dicha medicación sobre el feto.
Lactancia: Si bien los niveles de benzodiazepinas, incluyendo los del
alprazolam, en la leche materna son bajos, las madres tratadas con alprazolam no
deben amamantar.
Insuficiencia renal y/o hepática: Se tomarán las precauciones habituales
para tratar a los pacientes cuya función renal o hepática se encuentre
deteriorada.
Uso pediátrico: La seguridad y eficacia de alprazolam en niños y menores de
18 años, no ha sido establecida.
Interacciones
medicamentosas: Las
benzodiazepinas, incluyendo el alprazolam, producen efectos depresores
adicionales sobre SNC, cuando son co-administrados con otros psicotrópicos,
anticonvulsivantes, antihistamínicos, etanol u otras drogas depresoras del SNC.
Se ha informado que la concentración plasmática de imipramina y desipramina se
incrementa en un 31% y 20% respectivamente, con la concomitante administración
de alprazolam en dosis de hasta 4 mg/día. El significado clínico de estos cambios es
desconocido.
Aunque las interacciones entre las benzodiazepinas en las pruebas de laboratorio
clínico han sido informadas, ocasionalmente, no hay un patrón consistente para
una droga específica o una prueba específica. Generalmente, no se requiere la
realización de estudios de laboratorio, especialmente en personas sanas.
Interacciones del alprazolam con drogas que inhiben el metabolismo, vía el
citocromo P 450 3A, de posible importancia clínica cuando se las administra en
conjunto:
Fluoxetina: La administración conjunta de fluoxetina y alprazolam aumenta las
concentraciones plasmáticas máximas del alprazolam en un 46%, disminuye el
clearance en un 21%, incrementa la vida media en un 17% y disminuye el
rendimiento psicomotor.
Propoxifeno: La administración conjunta de propoxifeno y alprazolam disminuye la
concentración plasmática de alprazolam en alrededor del 6%, retarda la
eliminación en un 38% e incrementa la vida media del mismo en un 58%.
Anticonceptivos orales: La administración conjunta de anticonceptivos con
alprazolam aumenta la concentración plasmática máxima de alprazolam en un 18%,
disminuye la eliminación en alrededor de un 22% e incrementa la vida media en un
29%.
Nefazodona: Duplica la concentración plasmática máxima de alprazolam.
Fluvoxamina: Duplica la concentración plasmática máxima de alprazolam, disminuye
la eliminación en un 49% e incrementa la vida media en un 71% y disminuye el
rendimiento psicomotor.
Cimetidina: Aumenta la concentración plasmática máxima de alprazolam en un 86%,
disminuye la eliminación en alrededor de un 42% e incrementa la vida media en un
16%.
Las interacciones entre los Inhibidores de las Proteasas del HIV (ritonavir) y
el alprazolam son complejos y tiempo dependientes. Bajas dosis de ritonavir han
dado como resultado grandes alteraciones en el clearance de alprazolam,
prolongada eliminación por aumento de la vida media del compuesto y aumento de
los efectos clínicos de dicha medicación. Sin embargo, cuando se producen
prolongadas exposiciones al ritonavir, el complejo de inducción CYP3A compensa
esta inhibición. Esta interacción podría requerir un ajuste de dosis o
discontinuar el tratamiento con alprazolam.
Otras benzodiazepinas que inhiben al citocromo P450 3A cuyo metabolismo es
semejante al alprazolam.
Se debe tener precaución cuando se administra alprazolam en conjunto con:
diltiazem, isoniazida, antibióticos macrólidos del tipo de la eritromicina y
claritromicina y con jugo de frutas.
Los datos extraidos de estudios in-vitro con alprazolam sugirieron una posible
interacción con sertralina y paroxetina.
Los datos extraidos de estudios in-vitro con otras benzodiazepinas sugirieron
una posible interacción con: ergotamina, ciclosporina, amiodarona, nicardipina y
nifedipina.
Reacciones Adversas:
Los efectos secundarios
de alprazolam se observan al comienzo del tratamiento y habitualmente
desaparecen con la continuidad del mismo. En el paciente tratado habitualmente,
los efectos secundarios más comunes son debidos a una extensión de la actividad
farmacológica del alprazolam, por ejemplo, somnolencia y aturdimiento.
Las reacciones adversas informadas, en orden de creciente evidencia, son las
siguientes: somnolencia, leve pesadez de cabeza, sequedad bucal, depresión,
dolor de cabeza, constipación, diarrea, confusión, náuseas, vómitos e insomnio.
Otras raramente observadas son: palpitaciones, taquicardia, congestión nasal,
visión borrosa, nerviosismo, hipotensión, rigidez y/o temblor muscular,
dermatitis, alergia, vértigo, aumento o pérdida de peso, incremento de la
salivación.
Al igual que con otras benzodiazepinas, el tratamiento con alprazolam no debe
interrumpirse abruptamente. La dosificación deberá disminuirse gradualmente para
evitar la posibilidad de aparición de efectos indeseables: distonía,
irritabilidad, dificultad de concentración, anorexia, amnesia transitoria o
deterioro de la memoria, pérdida de coordinación, fatiga, lenguaje entrecortado,
sedación, ictericia, debilidad musculoesquelética, prurito, diplopía, disartria,
cambios en la libido, irregularidades menstruales, incontinencia y retención
urinaria.
Como con todas las benzodiazepinas, pueden ocurrir en raras instancias y de modo
casual, reacciones paradojales como estimulación, agitación, ira, incremento de
la espasticidad muscular, perturbaciones del sueño, alucinaciones y otros
efectos adversos del comportamiento. De ocurrir éstos, se debe abandonar el uso
de la droga.
La incidencia de anormalidades hematológicas, urinarias y sanguíneas no son
consideradas de importancia fisiológica (recuento sanguíneo, hematocrito,
albúmina, creatinina, bilirrubina, fosfatasa alcalina, etc.).
En tratamientos prolongados, se recomienda efectuar periódicos controles
sanguíneos, y urinarios.
Se han observado también cambios menores de significado no conocido en los
patrones de ECG, habitualmente, actividad rápida de bajo voltaje, en pacientes
durante la terapia con alprazolam.
Se han reportado casos de hiperprolactinemia en pacientes tratados con
alprazolam.
Abuso y dependencia de drogas: Dependencia física y psicológica: Se han presentado síntomas de abstinencia de
la droga (similares a aquellos manifestados con barbitúricos y/o alcohol) luego
de la interrupción abrupta de las benzodiazepinas (estos van desde leve disforia
e insomnio hasta un síndrome mayor que puede incluir calambres abdominales y
musculares, vómitos, sudor, temblor y convulsiones). Además, se han presentado
accesos ante la rápida disminución o abrupto abandono de la terapia con alprazolam
comprimidos. Se recomienda una cuidadosa supervisión de la dosis (Ver
Advertencias y Posología).
Los pacientes con antecedentes de apoplejía o epilepsia, a pesar de sus
correspondientes terapias contra estos episodios, no deben abandonar
abruptamente ningún agente depresor del SNC, incluyendo los comprimidos de alprazolam.
Si las benzodiazepinas son usadas en grandes dosis y/o por períodos prolongados,
pueden producir dependencia física y psicológica. Los individuos adictos a
drogas y/o alcohol, deben estar bajo cuidadosa vigilancia cuando reciban
alprazolam u otros agentes psicotrópicos debido a la predisposición de esos
pacientes a la habituación y dependencia.
Sobredosificación:
Las manifestaciones por
sobredosis de alprazolam incluyen somnolencia, confusión, alteración en la
coordinación motora, alteración en el habla (saltearse palabras), coma y
depresión respiratoria. No se han observado secuelas serias, excepto cuando se
administran otras drogas o etanol, en forma concomitante con alprazolam.
El tratamiento por sobredosis consiste primariamente en medidas de soporte de la
función respiratoria y cardiovascular. La utilidad de la diálisis como medida
terapéutica no ha sido determinada.
El flumazenil, un antagonista específico de los receptores para benzodiazepinas
está indicado para la reversión total o parcial de la sedación producida por
benzodiazepinas y puede utilizarse cuando se sospecha o se diagnostica una
sobredosis de benzodiazepina. Antes de administrar el flumazenil es necesario
instituir medidas para mantener la vía aérea permeable, ventilación y un acceso
endovenoso. El tratamiento con flumazenil es adyuvante pero no un sustituto del
tratamiento apropiado de la sobredosis de benzodiazepinas. El flumazenil puede
provocar convulsiones en pacientes bajo tratamiento prolongado con
benzodiazepinas y en los casos de sobredosis de antidepresivos tricíclicos. Se
debe monitorear cuidadosamente a los pacientes tratados con flumazenil para
evitar la depresión respiratoria, y otros efectos residuales de las
benzodiazepinas durante un período adecuado luego del tratamiento. Es importante
que el médico sea consciente del riesgo del tratamiento con flumazenil,
especialmente en pacientes que utilizan benzodiazepinas durante tiempo
prolongado y ante la sobredosis de tricíclicos. Se debe leer el prospecto de
flumazenil en forma completa antes de su utilización.
Ante la eventualidad de una sobredosificación concurrir al Hospital más cercano
o comunicarse con los Centros de Toxicología.
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