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Sildenafil
Nombres Comerciales:
Magnus,
Segurex, Viagra, Vimax Acción Terapéutica:
Terapia oral para
la disfunción eréctil.
La administración de sildenafil aumenta la eficacia de los mecanismos
fisiológicos que intervienen en la erección del pene en presencia de
estímulo sexual.
En pacientes con disfunción eréctil psicogénica u orgánica, la
administración de sildenafil mejora la calidad de la erección después de
la estimulación sexual. La mayor eficacia se
observa alrededor de 1 hora después de administrado el
medicamento.
El efecto de sildenafil ocurre en pacientes con muy variadas
patologías, inclusive enfermedades cardiovasculares, bypass aorto-coronario, diabetes mellitus, prostatectomía o resección
prostática transuretral, lesiones medulares, depresión psíquica y en
presencia de medicamentos como antidepresivos o antipsicóticos.
Acción Farmacológica:
Sildenafil es un potente inhibidor selectivo de la
fosfodiesterasa tipo 5 - (FDE-5), guanosinamonofosfato cíclico (GMP cíclico)
específica.
La respuesta del tejido eréctil del pene es mediada por el óxido nítrico
(NO) liberado por acción de las neuronas y las células endoteliales del pene
durante el estímulo sexual. El NO a través de la activación enzimática de la
guanilato-ciclasa, estimula la síntesis del mensajero
GMP cíclico, la que a su vez resulta en una cascada de eventos que finaliza
con la relajación del músculo liso de los cuerpos cavernosos y un mayor
ingreso de sangre a los mismos, que inicia el proceso de tumescencia peneana.
Esta alcanza su máximo cuando por compresión, se produce la oclusión del
retorno venoso. La inhibición de la actividad FDE-5 por efecto de sildenafil,
impide la hidrólisis del GMP cíclico y por consiguiente obtiene una mayor
concentración intracelular de este mensajero y una mayor y duradera
erección. En los niveles de dosis recomendados, se han observado efectos del
sildenafil sólo en presencia de estimulación sexual. La importancia de la
alta selectividad de acción sobre la FDE-5 en relación con otras FDE, reside
en la ausencia de efectos del sildenafil, en voluntarios sanos, sobre la
contracción cardíaca in vitro y el electrocardiograma. Su menor selectividad con respecto a la FDE-6, que se encuentra principalmente en retina, explica algunos trastornos visuales observados con las dosis más altas, que los pacientes describen como sensibilidad a la luz o visión teñida de color.
Indicaciones:
Sildenafil está indicado para el tratamiento por vía oral de la disfunción eréctil.
Posología:
La dosis media usual para la mayor parte de los pacientes es de 50 mg,
administrados aproximadamente 1 hora antes de la actividad sexual. En
algunos casos puede ser tomada entre 4 hs y 1/2 hora antes del acto sexual.
Basados en la efectividad y tolerancia la dosis puede ser aumentada hasta un
máximo de 100 mg o reducida hasta 25 mg según la respuesta individual de
cada paciente. La máxima frecuencia recomendada de tomas es de una por día.
En pacientes mayores de 65 años o en aquellos con insuficiencia renal severa
(depuración de creatinina < 30 ml/mim) o con cirrosis es conveniente
comenzar con una dosis de 25 mg. |
Acción Farmacológica
Indicaciones
Posología
Farmacocinética
Contraindicaciones
Precauciones
Advertencias
Interacciones
Reacciones adversas
Sobredosis
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Farmacocinética:
La absorción de sildenafil es rápida después de su administración oral en
ayunas, alcanzándose concentraciones máximas en sangre a los 60 minutos
(30-120). Si se ingiere durante una comida con alto contenido graso, el pico
máximo puede retrasarse unos 60 minutos. Sildenafil se distribuye
ampliamente en los tejidos (volumen de distribución medio en estado
estacionario: 105 L). Circula, junto con su metabolito principal N-desmetil
sildenafil, en su mayor parte unido a las proteínas del plasma (>95%). Las
concentraciones plasmáticas del metabolito alcanzan al 40% de las alcanzadas
del sildenafil. Sólo una ínfima proporción de la dosis administrada
(1/10000) aparece en el semen 90 minutos después de la toma. La vida media
terminal es de unas 4 horas. Sildenafil es eliminado mediante el sistema
microsomal hepático principalmente por la isoenzima CYP3A4 y en una pequeña
proporción por la isoenzima CYP2C9. El N-desmetil sildenafil tiene un perfil
de actividad similar al de la droga madre, con una potencia equivalente al
50%. Ambos se excretan predominantemente por las heces y en menor medida por
la orina (80% y 13% de la dosis oral, respectivamente).
Las concentraciones plasmáticas pueden ser más elevadas que en los
voluntarios de control en los mayores de 65 años sanos (> 40%), en pacientes
con insuficiencia renal severa con depuración de creatinina < de 30 ml/min
(100%) y en pacientes con cirrosis hepática (80%).
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad conocida al sildenafil o a alguno de los componentes del
producto. Pacientes
en tratamiento con nitratos orgánicos o dadores de óxido nítrico.
Precauciones:
Antes de indicar el tratamiento con
sildenafil el paciente debe ser evaluado
exhaustivamente
para determinar la etiología de la disfunción eréctil. Sildenafil debe ser administrado con precaución en pacientes con anormalidades
anatómicas
del pene como angulación, fibrosis cavernosa (enfermedad de Peyronie) y en
aquellos
proclives a presentar priapismo u otros trastornos como anemia de células
falciformes, mieloma
múltiple o leucemia.
Si bien sildenafil administrado solo o en combinación con aspirina no afecta
el tiempo de sangrado,
estudios in vitro indican que potencia el efecto antiagregante del
nitroprusiato de sodio
(dador de óxido nítrico). sildenafil debe ser administrado con precaución en
los pacientes
con riesgo de hemorragia o úlcera gastroduodenal activa.
Dado que la actividad sexual puede incrementar el riesgo de algunos
trastornos cardíacos
es conveniente evaluar la función cardiovascular antes de instaurar el
tratamiento.
Sildenafil debe ser administrado con cautela en los pacientes con retinitis
pigmentaria debido
a que en algunos individuos que padecen esta patología existe un trastorno
genético en
las fosfodiesterasas de la retina.
La eficacia y seguridad del sildenafil administrado en asociación con otros
tratamientos para
la disfunción eréctil masculina no ha sido evaluada. Por lo tanto, no se
recomienda su asociación
hasta tanto no se lleven a cabo investigaciones apropiadas.
Carcinogénesis y tumorogénesis:
Sildenafil no ha demostrado carcinogénesis en las dos especies de roedores
estudiadas.
Mutagénesis:
Sildenafil no ha demostrado mutagenicidad en los ensayos in vitro con
bacterias y células de ovario de hámster chino ni clastogénesis en los
estudios in vitro sobre linfocitos humanos e in vivo en el ensayo de
micronúcleo de ratón.
Embarazo y reproducción:
En ratas y conejos que recibieron dosis entre 20 y 40 veces superiores a la
máxima recomendada en humanos sobre la base de mg/m2 no se evidenció
teratogenicidad ni toxicidad sobre el embrión o el feto. No se han observado
trastornos en la fertilidad de las ratas hembra
o macho. Dado que no se dispone de información suficiente sobre la mujer
embarazada, sildenafil no debe ser administrado durante el embarazo.
No se han observado anormalidades morfológicas o funcionales de los
espermatozoides en voluntarios sanos que recibían dosis únicas de 100 mg de
sildenafil por vía oral.
Lactancia:
Se desconoce si sildenafil aparece en la leche materna.
Empleo en pediatría:
Sildenafil no está indicado en niños.
Empleo en geriatría:
En las personas mayores de 65 años se recomienda ajustar la dosis.
Advertencias:
Existe un potencial de riesgo cardíaco debido a la
actividad sexual en pacientes con enfermedad cardiovascular preexistente.
Por lo tanto, en general no deben utilizarse tratamientos para la disfunción
eréctil, incluido sildenafil, en hombres para los cuales no es recomendable la
actividad sexual debido a su estado cardiovascular subyacente.
Sildenafil posee propiedades vasodilatoras sistémicas que resultan en descensos
transitorios de la presión sanguínea supina en voluntarios sanos (descenso
máximo medio de 8,4/5,5 mmHg).
Aunque esto no debería tener consecuencias en la mayoría de los pacientes,
antes de prescribir sildenafil, los médicos deberían considerar cuidadosamente
si los pacientes con enfermedad cardíaca subyacente podrían ser afectados
adversamente por tales efectos vasodilatadores, especialmente en combinación
con actividad sexual.
Los pacientes con las siguientes afecciones subyacentes pueden ser
especialmente sensibles a las acciones de los vasodilatadores incluyendo el
sildenafil, quienes poseen una obstrucción del flujo ventricular izquierdo (ej.;
estenosis aórtica, estenosis subaórtica hipertrófica idiopática) y quienes
poseen un control autonómico de la presión sanguínea seriamente deteriorado.
En raras oportunidades, se ha informado la presencia de neuropatía óptica
isquémica anterior no arterítica (NOIA-NA), causa de la disminución de la
visión o pérdida de la misma, luego de la comercialización con el uso de
todos los inhibidores de PDE5, incluyendo el sildenafil. La mayoría de estos
pacientes presentaban factores de riesgo como bajo índice excavación/disco
("disco apretado"), edad por encima de los 50 años, hipertensión, enfermedad
de la arteria coronaria, hiperlipidemia y hábito de fumar. No se ha
establecido una relación causal entre el uso de inhibidores de PDE5 y la
NOIA-NO. Los médicos deben informar a sus pacientes acerca del riesgo de
presentar NOIA-NA en individuos que ya han sufrido dicha enfermedad.
No existen datos clínicos controlados sobre la seguridad o eficacia de
sildenafil en los grupos enumerados a continuación; si se prescribe, debe
hacerse con precaución.
• Pacientes que han sufrido un infarto de miocardio, accidente
cerebrovascular, o arritmia con amenaza para la vida dentro de los últimos
seis meses;
• Pacientes con hipotensión (TA<90/50) o hipertensión (TA>170/110) en
reposo;
• Pacientes con falla cardíaca o enfermedad arterial coronaria que causa
angina inestable;
• Pacientes con retinitis pigmentaria (la minoría de estos pacientes
presenta trastornos genéticos de las fosfodiesterasas retinales).
Luego de la aprobación para la comercialización de sildenafil, se han informado
infrecuentemente erección prolongada de más de 4 horas y priapismo
(erecciones dolorosas de más de 6 horas de duración). Si una erección
persistiera por más de 4 horas, el paciente debe solicitar inmediata
asistencia médica. Si el priapismo no es tratado inmediatamente, puede
ocurrir daño del tejido peneano y pérdida permanete de potencia.
La administración concomitante del inhibidor de la proteasa ritonavir causó
un incremento sustancial en las concentraciones séricas del sildenafil
(incremento de 11 veces de AUC). Se debe tener precaución al prescribir
sildenafil a pacientes en tratamiento con ritonavir. Existen pocos datos sobre
individuos expuestos a niveles sistémicos elevados de sildenafil. En algunos
voluntarios sanos expuestos a dosis altas de sildenafil (200-800 mg) se
informaron descenso de la presión sanguínea, síncope y erección prolongada.
Se recomienda disminuir la dosis del sildenafil en pacientes en tratamiento
con ritonavir para disminuir la probabilidad de eventos adversos.
Interacciones con otras
drogas:
La co-administración de 50 mg de
sildenafil con cimetidina en voluntarios sanos, puede aumentar las
concentraciones plasmáticas del sildenafil en alrededor del 56%.
La administración de una dosis única de 100 mg de sildenafil en
pacientes bajo tratamiento con un inhibidor del CYP3A4 como la
eritromicina (500 mg dos veces por día durante 5 días) produjo un
aumento de 182% en el área bajo la curva (ABC) del sildenafil. Asimismo,
los inhibidores más potentes del CYP3A4 como eritromicina, ketoconazol,
itraconazol o mibefradil tienen la capacidad de reducir la eliminación
del sildenafil. En pacientes en tratamiento con estos fármacos debe
considerarse la reducción de la dosis de sildenafil a 25 mg.
Por el contrario, la administración del sildenafil con inductores del
CYP3A4 como la rifampicina puede disminuir los niveles plasmáticos de
éste.
La administración de una dosis única de antiácidos que contienen
hidróxido de aluminio o de magnesio no afecta la biodisponibilidad del
sildenafil.
Los inhibidores del CYP2C9 (tolbutamida, warfarina) o del CYP2D6
(inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, antidepresivos
tricíclicos), los diuréticos tiazídicos, los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina o los bloqueantes de los canales de calcio
no
afectan la farmacocinética del sildenafil.
El área bajo la curva (ABC) de su metabolito activo, el N-desmetil-sildenafil,
se incrementa en un 62% con el uso de diuréticos ahorradores de potasio
o diuréticos del asa y en un 102% con la administración de beta
bloqueantes no selectivos. Sin embargo, no se prevé que estos
efectos sobre el metabolito activo del sildenafil tengan consecuencias
clínicas significativas.
No se han encontrado interacciones significativas con tolbutamida o
warfarina.
Sildenafil en las dosis recomendadas no potencia el efecto de 150 mg de
aspirina sobre la coagulación. Tampoco potencia el efecto hipotensor del
alcohol en voluntarios sanos. No se han hallado diferencias
significativas en el perfil de efectos adversos presentado por los
pacientes con o sin medicación antihipertensiva bajo tratamiento con
sildenafil.
Reacciones Adversas:
En estudios clínicos controlados, el porcentaje de discontinuación debido a
eventos adversos secundarios al sildenafil (2,5%) no es estadísticamente
significativo con respecto al porcentaje de discontinuación hallado en el
grupo placebo (2,3%). La incidencia de algunos
efectos adversos aumentó en relación a la dosis.
Se presenta a continuación el listado de reacciones adversas clasificadas
por aparato y por frecuencia.
Se califica como frecuentes a las que se presentan con una incidencia mayor
al 2%.
Se resaltan aquellas que aparecen con más frecuencia en el grupo activo de
tratamiento que en el grupo placebo.
Se califica como ocasionales a las que se observan con una frecuencia menor
al 2% y cuya relación con el sildenafil no ha sido aún establecida.
Generales:
Frecuentes: síndrome gripal. Ocasionales: edema facial, sed,
fotosensibilidad, shock, astenia, escalofríos, caídas accidentales, lesiones
accidentales.
Cardiovasculares:
Ocasionales: dolor de pecho, bloqueo AV, taquicardia, palpitaciones,
hipotensión, hipotensión ortostática, isquemia miocárdica, paro cardíaco,
insuficiencia cardíaca, alteraciones electrocardiográficas, síncope,
cardiomiopatía.
Digestivas:
Frecuentes: dispepsia, diarrea. La dispepsia es más frecuente con la
dosis de 100 mg con respecto a las anteriores. Ocasionales: dolor
abdominal, vómitos, glositis, disfagia, gastritis, gastroenteritis,
esofagitis, estomatitis, xerostomía, hemorragia rectal, gingivitis.
Endocrinas:
Ocasionales: gota, diabetes, edema periférico, hiperglucemia,
hipoglucemia, hipernatremia, hiperuricemia.
Hemolinfáticas:
Ocasionales: anemia, leucopenia.
Musculoesqueléticas:
Frecuentes: dolor lumbar, artralgia. Ocasionales: artritis, artrosis,
mialgia, tenosinovitis, miastenia, dolor óseo, rotura tendinosa.
Neurológicas:
Frecuentes: cefalea, vértigo. Ocasionales: migraña, ataxia,
hipertonía, neuropatía, temblor, mareos, hiporreflexia, parestesia,
hiperestesia, midriasis, tinnitus.
Psiquiátricas:
Ocasionales: depresión, insomnio, pesadillas, somnolencia.
Respiratorias:
Frecuentes: infección del tracto respiratorio, congestión nasal.
Ocasionales: asma, disnea, faringitis, laringitis, sinusitis,
bronquitis, tos, incremento en la expectoración.
Dermatológicas:
Frecuentes: rubefacción, rash. Ocasionales: herpes simplex,
urticaria, prurito, úlcera, dermatitis por contacto, dermatitis exfoliativa,
sudoración excesiva.
Urogenitales:
Frecuentes: infección urinaria. Ocasionales: cistitis,
nocturia, eyaculación anormal, edema genital, anorgasmia, incontinencia
urinaria, ginecomastia. No han sido reportados casos de priapismo.
Sensoriales:
Frecuentes: trastornos visuales (fotofobia, visión borrosa y
trastorno en la visión de los colores). Estos son más frecuentes con la
dosis de 100 mg con respecto a las menores. Ocasionales:
conjuntivitis, fotofobia, dolor ocular, ojo seco, cataratas, hemorragia
ocular,
sordera, otalgia.
Laboratorio:
Ocasionales: alteraciones en las pruebas de función hepática. La
dispepsia y los trastornos visuales fueron más frecuentes con dosis de 100
mg que con dosis menores.
Sobredosis:
Con dosis de hasta 800 mg la incidencia de las reacciones adversas es
superior a la referida
con las dosis habituales.
Ante la eventualidad de una sobredosificación, concurrir al Hospital más
cercano o comunicarse
con los centros de Toxicología.
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