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Historia Se atribuye el descubrimiento del litio a Afwerdson en Suecia, en 1817. Durante todo el siglo XIX fue utilizado para el tratamiento de la enfermedad artrítica. A partir de 1900 se lo utilizo en la profilaxis de la depresión y como antiepiléptico o hipnótico. El antecedente más nefasto de la historia del litio se remonta a los anos 1940, cuando de lo indicaba como sustituto de la sal común en pacientes cardiópatas, con innumerables casos de intoxicaciones y muertes, por lo que su venta fue prohibida en Estados Unidos. Casi simultáneamente, Cade, en Australia, descubre el efecto antimaníaco del litio, al tratar de solubilizar los uratos urinarios de animales de laboratorio, a los cuales se les había administrado orina de enfermos que padecían diferentes trastornos mentales. Pudo comprobarse que después de ingerir litio, los animales entraban en un letargo muy especial, sin cambios notorios en el comportamiento. Desde entonces, el interés por el litio ha aumentado de manera explosiva a partir de la década del 60. En Estados Unidos, su uso fue permitido por la FDA solo a partir de 1970 para el tratamiento de la Manía aguda y, de 1974, como profiláctico del Trastorno Bipolar. Estructura Química Posología |
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Terapia de mantenimiento: La litemia mínima eficaz es de 0,5 a 0,8 mEq/l. La litemia mínima eficaz debe determinarse a la mañana luego de 12 hs. de la toma
nocturna del día anterior y justo antes de la primera toma del día. La litemia
deseable está entre 0,6 y 1,2 mEq/l la que usualmente se alcanza con el
suministro de 300 mg de carbonato de litio 3 - 4 veces por día.
Farmacocinética
Mecanismos de
Acción A. Efecto sobre el ritmo circadiano B. Efecto sobre la neurotransmisión SISTEMA COLINERGICO: Según algunos autores, existe un incremento en la
concentración, en la síntesis y en el turn-over de la acetilcolina en el
cerebro. C. Efecto Neuroendocrinos El litio disminuye los niveles de testoterona. Este efecto se ha relacionado
con su acción antiagresiva. Actúa, además, al nivel de las hormonas
tiroideas, disminuyendo los niveles séricos, y de la glándula pineal,
produciendo una hiperplasia parenquimatosa con aumento de los niveles de
melatonina. D. Efectos Posinápticos El litio inhibe a la adenilciclasa noradrenalina sensible. Ello disminuye la
síntesis de AMP cíclico (segundo mensajero), alterando así la cadena de
neurotransmisión. Efectos
Adversos 1. Renales El litio se excreta en un 95% por el riñón, según los cambios en el
volumen del filtrado glomerular y del balance de sodio. La mayoría de los
pacientes que padecen de enfermedades tratables con litio son mayores de 40-45 años;
en esa edad es común que la suficiencia renal y cardíaca esté disminuida.
Antes de iniciar un tratamiento con litio es conveniente obtener una detallada
historia del paciente, evaluar la función renal y recomendar que se mantenga
una adecuada ingesta de líquidos, particularmente si tiene poliuria. El 70=80%
del litio filtrado se reabsorbe en el túbulo proximal; le sigue el sodio, por
lo que los cambios en el balance de sodio afectan la reabsorción del litio. Con
un balance negativo de sodio comienza el aumento compensatorio de su reabsorción
en el túbulo proximal, que se acompaña con un aumento de la reabsorción del
litio, con los peligros de intoxicación que esto puede llegar a ocasionar. Las
lesiones renales se caracterizan por presentar atrofia glomerular y fibrosis
intersticial, que retrogradan si se suspende el litio. El tratamiento con litio
está contraindicado en la insuficiencia renal aguda. Sin embargo, se puede usar
en la insuficiencia renal crónica, si ésta no es muy severa. Hay informes de
pacientes dializados con cuadros maníacos e hipomaníacos, que fueron tratados
con éxito con una dosis de litio durante o después de la diálisis; incluso se
ha utilizado el litio para la manía secundaria al tratamiento con
prednisona-azatioprina, luego del transplante renal. En un alto porcentaje de
pacientes tratados con litio se produce un aumento en el volumen de excreción
de orina. Esta poliuria puede ir acompañada por nicturia, pero rara vez por
incontinencia urinaria. La polidipsia (aumento de la sed) es secundaria a los
cambios de la fisiología renal. 2. Cardiovasculares En alrededor del 15% de los pacientes tratados y dependiendo de la dosis
pueden aparecer alteraciones electrocardiográficas. Aparecen en las primeras
semanas; permanecen constantes o bien desaparecen de forma espontánea. Con
litemias en niveles tóxicos se han descripto arritmias de distinto tipo. Sus
efectos cardiovasculares se asocian a cambios en el potasio intracelular, con
interacciones con el metabolismo del magnesio y del calcio. Se han informado
cambios reversibles en la función del nódulo sinusal, taquicardia sinusal,
bradicardia, bloqueos aurículo-ventriculares, extrasístoles ventriculares,
fibrilación ventricular, etc. 3. Tiroides La incidencia de efectos en el nivel tiroideo -más común en la mujer- oscila
entre el 5 y el 15 % de los pacientes tratados a largo plazo. El mecanismo
subyacente es la disminución de la liberación de hormona tiroidea
(hipotiroidismo subclínico). En la mayoría de los pacientes tratados, los
mecanismos compensatorios son adecuados; puede existir un ligero aumento del
tamaño glandular. En algunos pacientes puede desarrollarse bocio. En los casos
de enfermedad previa (tiroiditis, bocio, etc.) o predisposición genética, la
glándula puede no ser capaz de compensar la disminución de hormona circulante,
desencadenándose, entonces, hipotiroidismo clínico. El litio impide la captación
de iodo por la glándula tiroides y la acción de la hormona hipofisaria
tirotrofina (TSH) sobre la tiroides. Produce la disminución de los niveles T3,
T4 y aumento de la TSH y de la respuesta de la TSH a la TRH. Se cree que podría
haber una relación entre anormalidades tiroideas y cicladores rápidos. 4. Neurológicos En el comienzo del tratamiento pueden aparecer trastornos leves como letargo,
disforia y disminución de la espontaneidad. Pero el efecto secundario característico
del litio es un temblor fino en las manos, que se agrava con el cansancio, la
ansiedad y la cafeína, y puede entorpecer la realización de tareas delicadas.
Disminuye con el pasar del tiempo. El temblor distal es más frecuente en
pacientes con antecedentes de temblores esenciales o familiares. En caso de que
el temblor persista, se pueden implementar algunas de las siguientes medidas
para atenuarlo:
- disminución de la dosis,
Las estadísticas varían entre 30 y 40 % para las primeras semanas. Persiste en
el 4 % de los pacientes luego de 2 años de tratamiento. Es muy útil informar
al enfermo acerca de esta dificultad antes que aparezca, y aclararle la
posibilidad de que el temblor remita a fin de que no abandone la medicación
ante las primeras molestias. 5. Aumento de peso Es un índice de la mejoría clínica del enfermo. Produce aumento del
apetito y de la ingesta alimentaria - en especial hidrocarbonada- por causa que
aún se desconocen. También produce una modificación del metabolismo
hidrocarbonado, que provoca una curva de tolerancia a la glucosa de tipo diabético. 7. Dermatológicos Sobre la piel las lesiones son esporádicas y reversibles al suspender el
litio. Las erupciones eritematosas, maculopapulares y acneiformes pueden
aparecer en pacientes predispuestos a reacciones dermatológicas. Se han
observado reactivaciones de procesos psoriásicos. El riesgo es mayor en
mujeres, y durante el primer año de tratamiento con litio. Algunas de las
reacciones pueden atribuirse a los excipientes contenidos en las preparaciones
con litio, y otras, a las alteraciones tiroideas. 8. Gastrointestinales Algunos pacientes experimentan en las primeras semanas de recibir tratamiento
con litio síntomas digestivos: náuseas, vómitos, deposiciones blandas, dolor
abdominal. Ocurren en las primeras semanas de tratamiento y disminuyen con el
curso del mismo o con medidas apropiadas. 9. Metabolismo mineral El litio puede reemplazar al sodio en algunos mecanismos de transporte
activo, pero es extraído del interior de las células con menos eficacia que el
sodio. En el primer día, después de la administración de litio se produce
eliminación aumentada de sodio en la diuresis. Del tercero al quinto día se
retiene sodio. Entre los pacientes tratados con litio, se halló un aumento del
potasio corporal en maníacos y un descenso en depresivos. El litio aumentaría
los niveles séricos de magnesio. Algunos autores le asignan un efecto antimaníaco,
dado que actuaría como regulador de numerosas enzimas en el nivel intracelular.
El aumento del calcio sérico se observa después del tratamiento con litio, por
aumento de la reabsorción renal, pero sin manifestaciones clínicas. 10. En el embarazo y el recién nacido La acción teratogénica del litio durante el primer trimestre de embarazo ha
sido bien establecida, por lo que es necesario advertir de este tipo de riesgo a
las mujeres en edad fértil, que reciben este tratamiento. Es preferible
abstenerse de emplear litio durante el embarazo, especialmente durante el primer
trimestre, e indicar otros métodos anticíclicos.
Formas de Tratamiento
Tratamiento del episodio agudo
Ante un cuadro de manía agudo el litio constituye la droga de primera elección.
La imposibilidad de realizar una psicoterapia directa ( irritabilidad,
verborrea, fuga de ideas, agresividad, insomnio) y la necesidad de actuar antes
de los siete días, hacen perentoria la administración de litio con antipsicóticos
por vía oral o parenteral. Desde el comienzo del tratamiento hasta la aparición
de los efectos clínicos transcurre un periodo de latencia variable, observándose
de un 70 a 80 % de eficacia entre 10 y 14 días. Empíricamente, puede
comenzarse con 600 mg/ día en dos tomas y realizar una litemia a los 5 o 7 días,
momento en que se alcanza el equilibrio en la distribución. Una vez hecha la
corrección de la dosis, deberán monitorearse las litemias semanalmente durante
el primer mes, quincenalmente durante el segundo y tercer mes, mensualmente del
cuarto al sexto mes y trimestralmente mientras se mantenga el tratamiento. Debe
procurarse alcanzar valores de litemia entre 0,8 y 1,2 mEq/1. para realizar las
litemias, es conveniente que la extracción sanguínea se realice 12 horas después
de la última toma del medicamento, momento en el cual se expresarán los
valores más bajos. Clínicamente, puede predecirse una buena respuesta al
tratamiento con litio cuando existen antecedentes heredofamiliares de trastornos
afectivos, menos de 4 episodios por año con edades entre 20 y 40 años.
Tratamiento de mantenimiento o sostén
Una vez que la fase aguda ha remitido, se realizará un tratamiento de
mantenimiento (ausencia de sintomatología) con litemias entre 0,6 y 1 mEq/1
durante 1-5 años. El objetivo del tratamiento es suprimir o disminuir la
frecuencia de los episodios agudos maníacos o depresivos, su severidad y su
duración. 1. Episodio Maníaco (efecto antimaníaco) 2. Trastorno Bipolar mixto, maníaco o depresivo (efecto anticíclico) a) Tipo I. Episodio depresivo mayor asociado a manía. b) Tipo II. Episodio depresivo mayor asociado a
hipomanía.. c) Ciclotimia (síntomas depresivos e hipomaníacos
frecuentes). d) Trastorno maníaco debido a condiciones medicas
generales o inducido por sustancias. Un episodio depresivo, en un paciente con antecedentes de manía o hipomanía,
prioriza el tratamiento con litio solo o asociado a antidepresivos. 3. Profilaxis de la Depresión Mayor La eficacia del litio en la prevención de los episodios depresivos mayores
oscila entre 60 y 80 %. El término profilaxis implica tanto la reducción de la
frecuencia a lo largo del tiempo como de la gravedad de la sintomatología
durante la crisis. 4. Depresión resistente En depresiones resistentes, la adición de litio a los antidepresivos
potencia sus efectos . En particular la asociación a inhibidores de la
recaptación de 5-HT. 5. Trastorno esquizoafectivo Cuanto mayor es el componente afectivo, mayor es la posibilidad de obtener
buenos resultados con la combinación de antipsicóticos y/o antidepresivos. 6. Trastornos fronterizos (borderlines) La asociación más frecuente a la personalidad de tipo borderline es el
trastorno afectivo, en especial, la distimia, la ciclotimia y la bipolaridad de
tipo II; de allí surge la utilidad del litio en esta patología. 7. Agresividad e impulsividad La eficacia del litio para controlar estados de agresividad y de
hipersexualidad, asociados al estado maníaco, fue informada en los primeros
estudios realizados pro Cade en 1949. En los últimos años, se publicaron
numerosos trabajos sobre su utilidad en la agresividad infantil, adolescente y
adulta con un retraso mental, epilepsia, psicosis crónica, lesiones cerebrales
orgánicas y en delincuentes. El efecto antiagresivo estaría relacionado con la
acción del litio en la vía serotoninérgica. Los tratamientos efectuados en
prisioneros violentos (sin enfermedad maníaco-depresiva ni retraso mental)
demostraron la eficacia del litio para reducir el numero de incidentes en prisión
que requerian acciones disciplinarias. En varios estudios realizados en
pacientes con retraso mental, con episodios auto o heteroagresivos, el litio fue
efectivo cuando fracasaron las benzodiazepinas o los neurolépticos. La acción
antiagresiva era específica, ya que no modificaba la hiperactividad, los
niveles cognitivos ni los movimientos estereotipados. 8. Alcoholismo Distintos estudios demuestran disminución de los efectos causados por la
intoxicación alcohólica (confusión, deseos de continuar bebiendo, trastornos
percepturales y cognitivos, signos de abstinencia). Su efecto se atribuye a su
acción sobre el sistema de transmisión serotoninérgico. Aún se necesitan
mayores elementos para avalar su utilidad en el tratamiento del alcoholismo,
aunque es de utilidad cuando existen desórdenes afectivos acompañantes. 9. Síndrome de tensión premenstrual El litio es de mayor utilidad cuando hay un aumento de peso premenstrual y síntomas
afectivos concomitantes. 10. Granulocitopenias Dado su efecto estimulante sobre los glóbulos blancos, se lo ha usado en el
tratamiento de diferentes tipos de granulocitopenias. Sobredosis |
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Dr. Luis I.
Mariani. |