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Acción Terapéutica:
Antidepresivo Dual,
inhibidor de la recaptación de serotonina (5HT) y noradrenalina (NA).
Indicaciones:
Tratamiento de la Depresión del adulto en su fase inicial y como terapia de
mantenimiento contra potencial ocurrencia de recidivas.
Acción Farmacológica:
Milnacipran es un inhibidor mixto de la recaptación de
noradrenalina y serotonina, sin efecto sobre la dopamina. Su eficacia
inhibidora es similar para las dos primeras (CI50 = 100 nM para
noradrenalina y 203 nM para serotonina), lo que le acerca a los
antidepresivos tricíclicos y le distingue de los inhibidores selectivos
de la recaptación de la noradrenalina o de la serotonina
(fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, citalopram). (Moret y
cols.,1985; Briley, 1986; Stenger, 1987).
Su actividad in vitro ha sido demostrada mediante cortes de tejido
cerebral y en plaquetas de sangre humana, siendo 2 a 4 veces superior a
la imipramina. Frente al sistema de recaptación de la serotonina, el
fármaco se comporta como un inhibidor competitivo como la imipramina, en
tanto citalopram y paroxetina actúan por un mecanismo no competitivo.
Varios estudios ex vivo realizados en rata, han establecido que el
fármaco presenta una actividad parecida a la de los tricíclicos, como la
imipramina y que tratamientos previos de 6 semanas no influyen la
inhibición de los sistemas de recaptación de serotonina y noradrenalina,
lo cual demuestra que no se desarrolla tolerancia en caso de
administración repetida. (Assié, 1990.)
Por otra parte, estudios realizados en ratones demuestran que a
diferencia de la imipramina y desipramina, en ningún caso ha sido
observada una disminución de densidad de receptores b- adrenérgicos o
5-HT2 serotoninérgicos.
En modelos experimentales de depresión comúnmente utilizados, tales
como: el test de “desesperación“ de conducta (Porsolt), de resignación
adquirida y el modelo de ratón bulbectomizado han dado prueba de la
acción farmacológica.
Posología:
La posología recomendada es de 100mg por día, dividida en dos
tomas de 50mg. La posología es de 1 cápsula por la mañana y 1 cápsula
por la noche, preferentemente durante las comidas. Las cápsulas deben
tragarse enteras acompañadas con un vaso de agua. En las personas de
edad avanzada, no es necesario el ajuste de la posología siempre que la
función renal sea normal. En pacientes con insuficiencia renal, es
necesario un ajuste de la posología. La dosis recomendada se reduce a 50
o 25mg dependiendo del grado de alteración de la función renal. El
tratamiento de un episodio dura varios meses (normalmente unos 6 meses)
para prevenir recaídas. No interrumpir el tratamiento sin orden expresa
de su médico, incluso si nota mejoría. En cualquier caso siga las
instrucciones de su médico.
Tratamientos psicotrópicos asociados: la prescripción concomitante
de una medicación ansiolítica sedante puede ser útil al inicio del
tratamiento para prevenir la aparición o empeoramiento de los síntomas
de ansiedad. Sin embargo, los ansiolíticos no protegen necesariamente al
paciente de la supresión de la inhibición. |
Posología
Reacciones Adversas
Farmacocinética
Contraindicaciones
Advertencias
Precauciones
Embarazo y
Lactancia
Interacciones
Sobredosis
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Reacciones Adversas:
Las reacciones adversas comunicadas
durante el tratamiento con Milnacipran se observan principalmente
durante la primera o las dos primeras semanas de tratamiento y a
continuación ceden, concomitantemente con la mejoría del episodio
depresivo. Estos efectos generalmente son leves y sólo raramente
ocasionan la interrupción del tratamiento. Las reacciones adversas
notificadas con mayor frecuencia en monoterapia o en combinación con
otros agentes psicotrópicos durante los ensayos clínicos y que aparecen
menos frecuentemente en pacientes tratados con placebo, son vértigos,
sudoración excesiva, ansiedad, sofocos y disuria. Las reacciones
adversas menos frecuentes son náuseas, vómitos, sequedad de boca,
estreñimiento, temblores y palpitaciones. En casos raros se puede
producir lo siguiente: un síndrome serotoninérgico, cuando se combina
con otros fármacos (véase Interacciones); una elevación moderada de las
transaminasas, sin impacto clínico. Además, algunas reacciones adversas
están relacionadas con la naturaleza de la enfermedad depresiva:
eliminación de la inhibición psicomotora, con riesgo de suicidio; cambio
de humor, con episodios de manía; reactivación de delirio en pacientes
psicóticos; síntomas paroxísticos de ansiedad (con antidepresivos
psicoestimulantes).
Efectos sobre la capacidad de conducir vehículos y utilizar maquinaria: aunque no se han observado alteraciones en la función cognitiva o
psicomotora en voluntarios sanos, esta medicación puede disminuir las
capacidades mentales y físicas necesarias para realizar algunas
funciones peligrosas, tales como utilizar maquinarias o conducir
vehículos de motor.
Farmacocinética:
Milnacipran ha sido estudiado en animales y en humanos,
caracterizándose por presentar una alta absorción por vía oral
(alrededor del 90%), sin influencia de la alimentación, alcanzando
niveles plasmáticos pico entre las 0,5 y 4 horas (Puozzo, 1987 y 1996).
Su biodisponibilidad es elevada, con una muy pequeña variación
interindividual. Se une pobremente a las proteínas plasmáticas y no es
saturable. Con tomas repetidas, se alcanza el estado de equilibrio en 2
a 3 días con un aumento de las concentraciones de 70 a 100 %. Su vida
media de eliminación es de 8 horas aproximadamente, eliminándose en un
90 % por la vía renal. El principal metabolito es el glucuronoconjugado
del milnacipran y a un grado inferior, el N-desalquilado milnacipran
ambos inactivos. Se detectan trazas de un metabolito hidroxilado activo
(en el humano).
Contraindicaciones:
Este medicamento nunca debe utilizarse en los casos siguientes:
hipersensibilidad conocida al milnacipran o algún otro componente de la
formulación; niños menores de 15 años; en asociación con inhibidores de
la MAO no selectivos, inhibidores selectivos B de la MAO y sumatriptán
(véase Interacciones). Generalmente, esta medicación no debe utilizarse
en los casos siguientes: en asociación con adrenalina y noradrenalina
por vía parenteral, clonidina y sustancias relacionadas, digoxina e
inhibidores selectivos A de la MAO (ver Precauciones e Interacciones);
en caso de obstáculo a la evacuación vesical (principalmente hipertrofia
prostática); en mujeres embarazadas y madres durante la lactancia (ver
Embarazo y lactancia).
Advertencias:
Como en todos los tratamientos antidepresivos, el riesgo de suicidio en
los pacientes deprimidos persiste al empezar el tratamiento, ya que el
efecto sobre la inhibición psicomotora puede preceder la acción
antidepresiva propiamente dicha. La administración de Milnacipran a
pacientes tratados con un glucósido cardiotónico requiere una vigilancia
especial (véase Interacciones).
Precauciones:
Los pacientes con insomnio o nerviosismo
al inicio del tratamiento pueden requerir un tratamiento sintomático
transitorio. Si un paciente experimenta un cambio a crisis maníaca, el
tratamiento con Milnacipran se debe interrumpir y en la mayoría de los
casos prescribir un antipsicótico sedante. Aunque no se han observado
interacciones con el alcohol, se recomienda evitar su ingesta al igual
que con cualquier otra medicación psicotrópica. Milnacipran debe
administrarse con precaución en los casos siguientes: pacientes con
insuficiencia renal: la dosis puede tener que reducirse debido a una
prolongación de la vida media de eliminación (ver Dosificación); en
pacientes con un obstáculo a la evacuación vesical (principalmente
hipertrofia prostática): debido al componente noradrenérgico de su
mecanismo de acción, se debe controlar la aparición de alteraciones de
la micción y tener especial vigilancia sobre los pacientes con
hipertensión arterial o enfermedades cardíacas. Se recomienda aumentar
el monitoreo clínico, ya que Milnacipran puede aumentar ligeramente la
frecuencia cardíaca en algunos pacientes.
Uso durante
el embarazo y lactancia:
Estudios en animales han
demostrado que pequeñas cantidades de
Milnacipran
atraviesan la placenta y se excretan en la leche materna. En ausencia de
un efecto teratogénico demostrado en animales no se esperan
malformaciones en los seres humanos. En efecto, hasta la fecha, las
sustancias que han causado malformaciones en seres humanos han mostrado
ser teratogénicas en estudios en animales, correctamente realizados, en
dos especies de animales. Actualmente, no existen datos relevantes que
muestren efectos teratogénicos o fetotóxicos de milnacipran cuando se
administra durante el embarazo. Por consiguiente, como medida de
precaución, es preferible no administrar
Milnacipran
durante el embarazo. Debido a que se excretan pequeñas cantidades de
milnacipran en la leche materna, no se recomienda durante la lactancia.
Interacciones
medicamentosas:
Asociaciones
contraindicadas: con inhibidores de la MAO no selectivos (iproniazida):
riesgo de síndrome serotoninérgico*. Debe haber un intervalo de dos
semanas entre el final del tratamiento con un inhibidor de la MAO y el
inicio de la terapia con Milnacipran, y como mínimo una semana entre el
final del tratamiento con milnacipran y el inicio con un inhibidor de la
MAO. *Síndrome serotoninérgico: algunos casos de
sobredosificación o ciertas medicaciones (litio) pueden causar un
síndrome serotoninérgico que requiere la interrupción inmediata del
tratamiento con milnacipran. El síndrome serotoninérgico consiste en el
desarrollo simultáneo o secuencial (a veces repentino) de una serie de
síntomas que pueden requerir hospitalización o incluso causar la muerte.
Se pueden producir los síntomas siguientes: psiquiátricos
(agitación, confusión, hipomanía, posiblemente coma); motores (mioclonías,
temblor, hiperreflexia, rigidez, hiperactividad); vegetativos (hipo o
hipertensión, taquicardia, escalofríos, hipertermia, sudación);
gastrointestinales (diarrea). El cumplimiento estricto de la posología
prescripta es un factor esencial en la prevención de la aparición de
este síndrome. Con inhibidores selectivos B de la MAO (selegilina):
riesgo de hipertensión paroxística. Debe haber un intervalo de dos
semanas entre el final del tratamiento con un inhibidor selectivo de la
MAO y el inicio de la terapia con milnacipran y como mínimo una semana
entre el final del tratamiento con milnacipran y el inicio de la terapia
con un inhibidor B de la MAO. Con agonistas de 5-HT (sumatriptán):
por extrapolación con inhibidores de la recaptación de serotonina.
Riesgo de hipertensión, vasoconstricción de las arterias coronarias por
efectos serotoninérgicos aditivos. Debe haber un intervalo de una semana
entre el final del tratamiento con Milnacipran y el inicio de la terapia
con sumatriptán. Asociaciones no recomendables: con adrenalina,
noradrenalina (alfa y betasimpaticomiméticos): en caso de acción
sistémica por vía parenteral. Hipertensión paroxística con posible
arritmia (inhibición de la entrada de adrenalina o noradrenalina con la
fibra nerviosa simpática). Con clonidina y sustancias relacionadas
(notificados con desipramina e imipramina): inhibición del efecto
antihipertensivo de clonidina (antagonismo con receptores adrenérgicos).
Con digoxina: riesgo de potenciación de los efectos hemodinámicos,
especialmente por vía parenteral. Con inhibidores selectivos A de la
MAO (moclobemida, toloxatona): riesgo de desarrollo de un síndrome
serotoninérgico*. Si no se puede evitar esta combinación, se requiere
una vigilancia muy estricta. Iniciar esta combinación con la dosis
mínima recomendada. Asociaciones que requieren precaución en su
empleo: con adrenalina, noradrenalina (alfa y betasimpaticomiméticos):
cuando se busca la acción hemostática por inyección subcutánea o
gingival: hipertensión paroxística con posible arritmia (inhibición de
la entrada de adrenalina o noradrenalina en la fibra nerviosa
simpática). Limitar la administración, por ejemplo, a menos de 0,1mg de
adrenalina en 10 minutos o 0,3mg en una hora, en adultos. Con litio:
riesgo de desarrollo de síndrome serotoninérgico*. Realizar un
monitoreo clínico regular del paciente.
Sobredosis:
Se han observado pocos
casos de sobredosificación con Milnacipran, nunca han ocasionado la
muerte del paciente. Con dosis altas, el efecto emético puede limitar
considerablemente el riesgo de sobredosificación. Con una dosis de
200mg, se han observado a menudo los siguientes síntomas (>10%):
náuseas, sudoración excesiva y estreñimiento. Con dosis de 800mg a 1g en
monoterapia, los principales síntomas observados fueron vómitos,
dificultad respiratoria y taquicardia. Tras una dosis masiva (1,9g a
2,8g), en combinación con otros fármacos (especialmente
benzodiazepinas), se producen los síntomas adicionales siguientes:
somnolencia, hipercapnia y alteraciones de la conciencia. No se ha
notificado toxicidad cardíaca. Tratamiento en caso de
sobredosificación: no existe un antídoto específico para
Milnacipran. El tratamiento es sintomático, con lavado gástrico lo antes
posible tras la administración oral. La monitorización médica durará
como mínimo 24 horas. En casos de sobredosis recurrir al Hospital más
cercano o comunicarse con los Centros de Toxicología.
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