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Mirtazapina              


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Nombres Comerciales:
Comenter, Remeron, Rexer, Vastat.

Acción Terapéutica:
Antidepresivo.

Indicaciones:
Síndromes depresivos. Depresión asociada con ansiedad.

Dosificación:
Tratamiento inicial: La dosis inicial recomendada para Mirtazapina es de 15 mg/día, administrada en dosis única, preferentemente por la noche antes de dormirse. En los estudios clínicos controlados que establecen la eficacia antidepresiva de mirtazapina, el rango de dosis terapéutica fue por lo general de 15-45 mg/día. Si bien la relación entre dosis y respuesta antidepresiva para mirtazapina no ha sido determinada, los pacientes que no responden a la dosis inicial de 15 mg pueden beneficiarse con incrementos de dosis de hasta 45 mg/día máximo.
Mirtazapina tiene una vida media de eliminación de 20-40 horas aproximadamente; por lo tanto, los ajustes de dosis no deben hacerse con intervalos menores de una a dos semanas, a fin de dejar transcurrir el tiempo suficiente para evaluar la respuesta terapéutica con una dosis inicial.
Ancianos y pacientes con insuficiencia renal o hepática: La eliminación de mirtazapina en pacientes ancianos y en pacientes con insuficiencia de riñón o hígado de moderada a severa se ve disminuida. En consecuencia, el médico debe tener en cuenta que los niveles de mirtazapina en plasma pueden estar elevados en estos pacientes, comparado con el nivel observado en el adulto más joven sin disfunción renal o hepática.
Mantenimiento/tratamiento a largo plazo: No se dispone de evidencia con base en ensayos controlados que indiquen durante cuánto tiempo un paciente deprimido debe ser tratado con mirtazapina. Sin embargo, por lo general está consensado que el tratamiento farmacológico de los episodios de depresión aguda deberán continuar hasta por 6 meses o más. Se desconoce si la ­dosis del antidepresivo necesario para lograr la remisión, es idéntica a la dosis requerida para mantener la eutimia.
Cambio de los pacientes a otro fármaco a/o desde un inhibidor de monoaminooxidasa.
Por lo menos deben transcurrir 14 días entre la suspensión de un inhibidor MAO y el inicio de la terapia con mirtazapina o viceversa.


Farmacocinética
Reacciones adversas
Precauciones
Interacciones
Contraindicaciones
Sobredosificación



Farmacodinamia:
Es un antidepresivo tetracíclico derivado de la piridolbenzazepina similar a la maprotilina. Produce un aumento de la neurotransmisión noradrenérgica y serotoninérgica. Estimula a los receptores 5-HT 1 postsinápticos (efecto antidepresivo y ansiolítico). Bloquea los receptores 5-HT 2 (impidiendo la aparición de ansiedad, agitación, insomnio y disfunciones sexuales) y 5-HT 3 (no produce náuseas ni vómitos). La Mirtazapina bloquea los receptores alfa 2 presinápticos (autorreceptores que inhiben la liberación de noradrenalina y serotonina) con lo que se incrementa la liberación presináptica de noradrenalina y serotonina (bloqueo de la inhibición presináptica). La mirtazapina actúa como antagonista de los receptores de histamina (H1), lo cual explica los efectos sedativos que posee esta droga. Es un antagonista moderado de los receptores α1 adrenérgicos periféricos, hecho que explica la hipotensión ortostática que se observa ocasionalmente con el uso de mirtazapina. También es un antagonista moderado de los receptores muscarínicos, propiedad que da cuenta de la relativa baja incidencia de efectos anticolinérgicos asociados a su uso.


Farmacocinética:
La mirtazapina se absorbe en forma rápida y completa por el tracto gastrointestinal y tiene una vida media de 20h a 40h. La máxima concentración plasmática se alcanza a las 2h luego de su administración oral. La presencia de alimentos en el estómago ejerce muy bajo efecto sobre la absorción de la droga, por lo que no es necesario un ajuste de dosis. La mirtazapina se une aproximadamente en un 85% a proteínas plasmáticas, sobre un rango de concentración de 0,01mg/ml a 10mg/ml. Es ampliamente metabolizada por desmetilación e hidroxilación seguido de conjugación con ácido glucurónico. Estudios in vitro demostraron que las principales enzimas hepáticas involucradas en la biotransfomación de la mirtazapina son los citocromos 2D6, 1A2 y 3A. Algunos de los metabolitos no conjugados poseen actividad farmacológica, pero se encuentran en plasma a muy bajas dosis. La mirtazapina tiene una biodisponibilidad absoluta de aproximadamente 50%. Se elimina principalmente (75%) por vía urinaria y en menor medida (15%) por vía fecal.

Reacciones Adversas:
Los eventos adversos observados más comúnmente con el uso de mirtazapina con una incidencia de 5% o mayor:

Reacción adversa Mirtazapina  Placebo
  (n = 453) (n = 361)
Somnolencia 54% 18%
Aumento del apetito 17% 2%
Aumento ponderal 12% 2%
Mareo 7% 3%

Eventos adversos que ocurren con una incidencia de 1% o más entre pacientes tratados con mirtazapina:

Reacción adversa Mirtazapina  Placebo
  (n = 453) (n = 361)
Estado general
Astenia 8% 5%
Síndrome de influenza 5% 3%
Dolor dorsal 2% 1%
Sistema digestivo
Sequedad de boca 25% 15%
Aumento del apetito 17% 2%
Constipación 13% 7%
Trastornos metabólicos
y nutricionales
Aumento ponderal 12% 2%
Edema periférico 2% 1%
Edema 1% 0%
Sistema músculo-
esquelético
Mialgia 2% 1%
Sistema nervioso
Somnolencia 54% 18%
Mareo 7% 3%
Sueños anormales 4% 1%
Pensamientos anormales 3% 1%
Temblor 2% 1%
Confusión 2% 0%
Sistema respiratorio
Disnea 1% 0%
Sistema urogenital
Frecuencia urinaria 2% 1%

Reacciones adversas reportadas con un porcentaje menor de 1% de los pacientes tratados con mirtazapina: infección, cefalea, dolor costal, palpitaciones, taquicardia, hipotensión ortostática, náusea, dispepsia, diarrea, flatulencia, insomnio, miedo, disminución de la libido, hipertonía, faringitis, rinitis, sudor, ambliopía, acufenos, alteración del gusto (disgusia), cambios en el ECG.
Asociadas con la suspensión del tratamiento: Los eventos más comunes asociados con la suspensión de la droga y considerados como relacionados (es decir, todos los eventos asociados con una suspensión en una proporción de por lo menos el doble de la de placebo) incluían:Somnolencia: 10.5%. Náusea: 1.5%.

Precauciones y Advertencias:
Puesto que la eliminación de mirtazapina se encuentra disminuida en pacientes ancianos mayores de 65 años (aproximadamente 40% en hombres y 10% en mujeres), se recomienda administrar con precaución y realizar control de la dosis empleada. La seguridad y eficacia de mirtazapina no han sido establecidas en pacientes pediátricos, por lo que se aconseja no administrar. Se recomienda emplear con precaución a pacientes con falla renal moderada a severa ya que en estos sujetos disminuye en forma significativa la eliminación de mirtazapina. Se aconseja administrar con precaución a pacientes con falla hepática ya que su eliminación disminuye aproximadamente un 30% en estos pacientes comparado con sujetos normales. En caso de fiebre, dolor de garganta, estomatitis y disminución en el recuento de glóbulos blancos, se recomienda suspender inmediatamente la administración de mirtazapina. Se debe advertir a los pacientes sobre la necesidad de prestar particular atención a la aparición de síntomas que sugieran una posible infección, la cual puede estar relacionada con un potencial riesgo de desarrollo de agranulocitosis. Se recomienda administrar con precaución en pacientes con historia previa de manía/hipomanía. La mirtazapina debe ser empleada con precaución en pacientes con enfermedades cardiovasculares o cerebrovasculares, las cuales puedan empeorar por hipotensión (historia de infarto de miocardio, angina, ataque isquémico) o condiciones que predispongan a padecer hipotensión (deshidratación, hipovolemia, tratamiento con drogas antihipertensivas). Estudios realizados en ratas con dosis que superan 12 a 20 veces las recomendadas en seres humanos mostraron un aumento en la incidencia de adenoma hepatocelular y carcinoma en machos, y adenoma hepatocelular y adenoma folicular tiroideo/cistadenoma en hembras. La relevancia de estos hallazgos sobre el posible potencial carcinogénico en seres humanos se desconoce. La mirtazapina no es mutagénica ni clastogénica ya que no induce daño del DNA determinado en varias pruebas: test de Ames, ensayo de mutación genómica in vitro en células de hámster V79, ensayo in vitro de intercambio de cromátides hermanos en cultivo de linfocitos de conejo, test in vivo de micronúcleos de médula ósea de rata, ensayo in vitro en células HeLa de síntesis anormal de DNA. Estudios en ratas demostraron que la mirtazapina administrada a dosis 20 veces superiores a la dosis recomendada en seres humanos no afectó el apareamiento ni la concepción, pero sí se produjo una interrupción en el ciclo estrual a dosis 3 veces superiores a la humana y se registraron pérdidas preimplantación. Se recomienda no administrar a mujeres embarazadas o en período de lactancia salvo que los beneficios superen los potenciales riesgos para el feto o bebé. Se ha reportado un agravamiento de la depresión, ideación suicida y potencialidad de suicidio en pacientes de cualquier edad que se encuentran bajo tratamiento con medicación antidepresiva tal como: bupropion, citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, mirtazapina, nefazodona, paroxetina, sertralina y venlafaxina. Ante la aparición en pacientes medicados con antidepresivos por depresión mayor o por otras causas tanto psiquiátricas como no psiquiátricas de: agitación, irritabilidad, ansiedad, intranquilidad, insomnio, hostilidad, ataque de pánico, acatisia, hipomanía y manía, se aconseja el monitoreo cercano por parte del médico así como de los familiares dado que podría considerarse la necesidad de suspensión del tratamiento, para lo cual se debe tener en cuenta que la disminución paulatina de la dosis deberá ser gradual, así como la más rápida posible, ya que podría asociarse a síntomas relacionados con la discontinuación abrupta de dichos medicamentos.

Interacciones:
Se han reportado serias y hasta fatales reacciones adversas (náuseas, vómitos, mareos, temblor, rigidez, rubor, diaforesis, hipertermia, inestabilidad autonómica con rápidas fluctuaciones en los signos vitales, ataques y cambios mentales que oscilan entre agitación y coma) en aquellos pacientes que reciben drogas para el tratamiento de desórdenes depresivos mayores e inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) y en aquellos que recientemente descontinuaron el uso de drogas antidepresivas y comenzaron el tratamiento con IMAO. A pesar de la ausencia de datos referidos a la asociación de mirtazapina e IMAO, se recomienda que aquélla no se administre concomitantemente con IMAO o dentro de los 14 días de inicio o discontinuidad en su uso de IMAO. La ingesta de alcohol debe suspenderse durante el tratamiento con mirtazapina debido a que la destreza motora y cognitiva disminuye en forma aditiva con el uso concomitante de ambas sustancias. El uso simultáneo de mirtazapina y diazepam reduce en forma aditiva la destreza motora y cognitiva de los pacientes. Se recomienda administrar con precaución.

Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al fármaco. Embarazo y lactancia. Estados maníacos. Menores de 18 años. Crisis convulsivas.

Sobredosificación:
Los síntomas y signos observados por sobredosis con mirtazapina incluyen desorientación, taquicardia, somnolencia y falla en la memoria. En caso de sobredosis, se recomienda asegurar una adecuada oxigenación y ventilación del paciente, controlar los signos vitales y el ritmo cardíaco, y aplicar medidas generales de soporte. No se recomienda la inducción del vómito. Si la ingestión es reciente y se puede asegurar una correcta protección de las vías aéreas, se puede realizar un lavado gástrico con un tubo orogástrico adecuado. El carbón activado también puede ser utilizado. No hay antídotos específicos para la mirtazapina.
Ante la eventualidad de una sobresosis concurrir al hospital más cercano.


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Fecha de última actualización 16/09/10