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No se han realizado estudios que evalúen el efecto de Clonazepam en trastorno de
pánico en pacientes menores de 18 años.
2. Trastornos comiciales
Adultos: La dosis inicial para los adultos con trastornos convulsivos no debe exceder de
1,5 mg/día, fraccionada en tres tomas. La posología puede aumentarse mediante
incrementos de 0,5 a 1 mg cada 3 días, hasta lograr un control adecuado de las
convulsiones o hasta que los efectos colaterales impidan seguir aumentando las dosis. La
dosis de mantenimiento se fijará para cada paciente en forma individual, dependiendo de
la respuesta al tratamiento. La dosis máxima recomendada es de 20 mg.
El empleo de agentes anticonvulsivantes múltiples puede provocar un aumento de los
efectos adversos depresores. Se deberá tener en cuenta este hecho antes de agregar Clonazepam a un régimen anticonvulsivante ya existente.
Paciente pediátricos: El Clonazepam se administra por vía oral. Para minimizar la
somnolencia, la dosis inicial para lactantes y niños (de hasta 10 años o 30 kg de peso
corporal) deberá fijarse entre 0,01 y 0,03 mg/kg/día, sin exceder los 0,05 mg/kg/día
distribuidos en dos o tres tomas. La posología deberá aumentarse en 0,25 a 0,5 mg, como
máximo, cada tres días, hasta alcanzar una dosis diaria de mantenimiento de 0,1 a 0,2
mg/kg de peso corporal, salvo que las convulsiones estén controladas o los efectos
colaterales impidan continuar con los aumentos graduales. Siempre que sea posible, la
dosis diaria deberá dividirse en tres tomas iguales. Si las dosis no se distribuyen
equitativamente, la dosis más alta deberá administrarse por la noche antes de acostarse.
3. Instrucciones posológicas especiales
Clonazepam puede administrarse simultáneamente con otros, uno o más, fármacos
antiepilépticos, en cuyo caso habrá que ajustar la dosis de cada fármaco para conseguir
el efecto deseado.
El tratamiento con Clonazepam, como con cualquier otro antiepiléptico, no debe
suspenderse en forma abrupta, sino gradualmente (véase Reacciones adversas).
En caso de que el médico considere discontinuar esta medicación se deberá hacerlo
gradualmente (por ej:=0,125 mg cada 3 días).
INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE
Se recomienda a los médicos conversar sobre los siguientes temas con los pacientes a
los que les prescriben Clonazepam:
Cambios en las dosis: Para garantizar el uso seguro y efectivo de las benzodiazepinas, se
deberá informar a los pacientes que, dado que las benzodiazepinas pueden producir
dependencia psicológica y física, es aconsejable que consulten al médico antes de
aumentar la dosis o frente a la suspensión abrupta del fármaco.
Interferencia con las funciones cognitiva y motora: Dado que las benzodiazepinas poseen
el potencial para afectar la capacidad de juicio, el pensamiento o las destrezas motoras,
se deberá advertir a los pacientes sobre la necesidad de tomar precauciones al operar
maquinarias peligrosas, o conducir automóviles, hasta que estén razonablemente seguros
de que la terapia con Clonazepam no los afecta en forma adversa.
Embarazo: Se deberá aconsejar a las pacientes que comuniquen a su médico si quedan
embarazadas o si tienen intenciones de quedar embarazadas durante la terapia con Clonazepam.
Lactancia: Se debe recomendar a las pacientes que no amamanten a sus bebés si están
recibiendo Clonazepam.
Medicamentos concomitantes: Se deberá aconsejar a los pacientes que informen a sus
médicos si están recibiendo o tienen intenciones de tomar otro fármaco de venta bajo
receta o de venta libre, ya que existe la posibilidad de desarrollar interacciones.
Alcohol: Se debe advertir a los pacientes que deben evitar el consumo de alcohol
durante la terapia con Clonazepam.
FARMACOCINÉTICA
Absorción: Después de la administración oral de clonazepam,
su principio activo (clonazepam) se absorbe en forma rápida y total. Las
concentraciones plasmáticas máximas se registran en la mayoría de los casos
al cabo de 1-4 horas de la toma del medicamento. La biodisponibilidad por vía
oral es del 90%. Tras la administración diaria de 6 mg (divididos en 3 dosis
diarias), las concentraciones plasmáticas en estado de equilibrio oscilan entre
25 y 75 ng/ml. Las concentraciones plasmáticas en estado de equilibrio después
de la administración de dosis repetidas pueden llegar a ser cuatro veces (dosis
única diaria) u ocho veces (tres dosis diarias) superiores a las observadas
tras la administración de una sola dosis.
El efecto óptimo se obtiene con concentraciones plasmáticas de clonazepam de
20-70 ng/ml (promedio: 55 ng/ml, aproximadamente).
Distribución: El volumen medio de distribución de clonazepam se
calcula en unos 3 l/Kg. Su grado de fijación a proteínas es del 85%. Se
puede estimar que clonazepam atraviesa la barrera placentaria, y se ha detectado
su presencia en la leche materna.
Metabolismo: La transformación metabólica de clonazepam se produce
por hidroxilación oxidativa y reducción del grupo 7-nitro, con formación de
compuestos 7-amino o 7-acetilamino, que pueden conjugarse para formar nuevos
metabolitos. El principal metabolito es 7-amino-clonazepam, con escasa actividad
anticonvulsivante. Se han identificado, además, otros cuatro metabolitos, pero
en menor proporción.
En un plazo de 4-10 días, se elimina por la orina el 50-70% de la radiactividad
total de una dosis oral de clonazepam marcado y por las heces, el 10-30%, casi
exclusivamente en forma de metabolitos libres o conjugados. Menos del 0,5% se
recupera en la orina en forma de clonazepam inalterado.
Eliminación: La vida media de eliminación oscila entre 20 y 60
horas (promedio: 30 horas).
Farmacocinética en situaciones clínicas especiales: No se efectuaron estudios controlados para evaluar la influencia del sexo y la
edad sobre la farmacocinética del clonazepam, como tampoco se estudiaron los
efectos de las enfermedades renales o hepáticas sobre la misma. Debido a que el
clonazepam se metaboliza en el hígado, es posible que las enfermedades hepáticas
perjudiquen su eliminación. Por lo tanto, se deberán tomar precauciones antes
de administrar clonazepam a estos grupos de pacientes.
CONTRAINDICACIONES
Clonazepam no
debe utilizarse en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a las
benzodiazepinas, con evidencia clínica o bioquímica de enfermedad hepática
significativa ni con insuficiencia respiratoria severa. Puede emplearse en
pacientes con glaucoma de ángulo abierto sometidos a una terapia adecuada, pero
está contraindicado en el glaucoma agudo de ángulo estrecho.
PRECAUCIONES
Empeoramiento de
las convulsiones: Si se utiliza en pacientes en los cuales coexisten
distintos tipos de trastornos convulsivos, el clonazepam puede aumentar la
incidencia o precipitar el umbral de la crisis tonicoclónicas generalizadas
(grand mal). En este caso, puede ser necesario agregar anticonvulsivantes
apropiados o modificar el régimen posológico. El uso concomitante de ácido
valproico y clonazepam puede generar estados de ausencia.
Pruebas de laboratorio durante el uso prolongado: Es aconsejable
realizar recuentos sanguíneos periódicos y pruebas de la función hepática
durante la terapia prolongada con clonazepam.
Riesgos de la suspensión abrupta: La suspensión abrupta de
clonazepam, particularmente en los pacientes sometidos a terapias anticomiciales
con altas dosis y prolongadas, puede precipitar el estado epiléptico. De ahí
que sea prudente disminuir el régimen de dosificación de manera gradual cuando
se va a interrumpir la terapia con clonazepam. A medida que se produce la
suspensión gradual, es posible que sea necesario recurrir a una terapia simultánea
de sustitución con otro anticonvulsivante.
Precauciones en pacientes con insuficiencia renal: Los metabolitos del
clonazepam se excretan por vía renal; para evitar una acumulación excesiva, se
deberán tomar precauciones al administrar el fármaco a personas con deterioro
de la función renal.
Hipersecreción salival: el clonazepam puede producir sialorrea. Se
deberá tener en cuenta este hecho antes de administrar el fármaco a pacientes
con dificultades para controlar las secreciones. A causa de ello, y de la
posibilidad de causar depresión respiratoria, el clonazepam debe utilizarse con
precaución en pacientes con enfermedades respiratorias crónicas.
ADVERTENCIAS
Interferencias con la función cognitiva y motora: Debido a que clonazepam
ejerce efectos depresores sobre el Sistema Nervioso Central (SNC), los pacientes tratados con este fármaco
deberán ser advertidos de la necesidad de evitar tareas riesgosas que exijan un
cierto grado de alerta mental, como operar maquinarias o conducir vehículos.
También se les debe recomendar que, durante la terapia con clonazepam, deben
evitar el consumo de bebidas alcohólicas o el uso concomitante de otros
depresores del SNC.
Riesgos durante el embarazo: Datos provenientes de distintas fuentes señalan
ciertos riesgos relacionados con el uso de clonazepam durante el embarazo.
Aspectos y consideraciones generales sobre los anticonvulsivantes:
Informes recientes sugieren una asociación entre el empleo de agentes
anticonvulsivantes por mujeres con epilepsia y una elevada incidencia de
defectos al nacer, en los niños de estas pacientes. Los datos son más
abundantes con relación al uso de difenilhidantoína y de fenobarbital,
si bien éstos también son anticonvulsivantes prescriptos con mayor frecuencia;
existen informes menos sistemáticos o anecdóticos que sugieren una posible
asociación similar con el uso de todos los agentes anticonvulsivantes
conocidos.
No se puede considerar que los informes que sugieren una mayor incidencia de
defectos al nacer en los niños de mujeres tratadas con antiepilépticos sean lo
suficientemente adecuados como para establecer una relación causal definitiva.
Existen problemas metodológicos intrínsecos para obtener datos adecuados sobre
la teratogenicidad en seres humanos; también existe la posibilidad de que otros
factores (por ej., factores genéticos o la misma condición epiléptica) puedan
llegar a ser más importantes que la terapia farmacológica en la generación de
defectos al nacer. La mayoría de las madres que reciben terapéuticas
anticonvulsivantes dan a luz bebés normales. Es importante destacar que no se
debe suspender la terapia con anticonvulsivantes en aquellos pacientes que los
reciben para prevenir convulsiones, ya que existen fuertes posibilidades de que
desarrollen status epiléptico precipitado con hipoxia concurrente, y que ponga
en peligro su vida. En los casos individuales en los cuales la gravedad y la
frecuencia de los trastornos convulsivos son de tal magnitud que la suspensión
del fármaco no expone al paciente a un peligro inminente, se podrá considerar
la suspensión del fármaco antes y durante el embarazo; no obstante, no se
puede afirmar con total seguridad que las convulsiones, aún las más leves, no
conlleven un riesgo para el embrión o feto en desarrollo.
Aspectos generales de las benzodiazepinas: En diversos estudios se ha
sugerido un mayor riesgo de malformaciones congénitas asociadas con el uso de
benzodiazepinas.
También pueden existir riesgos no teratogénicos vinculados con el empleo de
las benzodiazepinas durante el embarazo. Se han comunicado casos de hipotonía,
dificultades respiratorias y de alimentación, e hipotermia en los neonatos
cuyas madres han recibido benzodiazepinas durante los últimos meses del
embarazo. Además, los niños nacidos de madres tratadas con benzodiazepinas
durante el embarazo ya avanzado, pueden estar expuestas a algún riesgo de
desarrollar síntomas de abstinencia durante el período posnatal.
Recomendaciones sobre el uso de clonazepam en mujeres en edad fértil:
En general sólo se recomienda el uso de clonazepam en mujeres que pueden llegar
a quedar embarazadas, y más específicamente, durante el embarazo, si la
situación clínica justifica el riesgo para el feto.
Al tratar o brindar consejo a estas pacientes, se deberán tener en cuenta las
consideraciones específicas expuestas anteriormente acerca del uso de
anticonvulsivantes para la epilepsia en mujeres potencialmente fértiles.
Como resultado de la experiencia con otros miembros de la misma categoría
farmacológica, se considera que clonazepam es capaz de causar un mayor riesgo
de anomalías congénitas cuando se administra a una mujer embarazada durante el
primer trimestre del embarazo. Debido a que rara vez es necesario recurrir al
uso de estos fármacos en forma urgente para el tratamiento de los desórdenes
de pánico, la mayoría de las veces se deberá evitar su administración
durante el primer trimestre del embarazo.
El médico evaluará la relación riesgo/beneficio en caso de ser estrictamente
necesario.
Se deberá tener en cuenta la posibilidad de que una mujer en edad fértil pueda
estar embarazada en el momento de iniciar la terapia. Si este fármaco se
utiliza durante el embarazo, o si la paciente queda embarazada mientras se
encuentra recibiéndolo, se deberá advertir a la paciente sobre el riesgo
potencial para el feto.
Dependencia física o psicológica: Se presentaron síntomas de
abstinencia similares en carácter a los observados con los barbitúricos y el
alcohol (por ej., convulsiones, psicosis, alucinaciones, alteraciones en la
conducta, temblor, espasmos musculares y abdominales) luego de la interrupción
abrupta del clonazepam. Los síntomas de abstinencia más severos usualmente han
estado limitados a los pacientes que recibieron dosis excesivas durante un período
de tiempo prolongado. Por lo general, se comunicaron síntomas de abstinencia más
leves (por ej., disforia e insomnio) después de la interrupción brusca de las
benzodiazepinas administradas a niveles terapéuticos durante varios meses. En
consecuencia, después de una terapia prolongada, por lo general resulta
prudente evitar la suspensión abrupta e instaurar un esquema de disminución
gradual de la posología (véase Posología y formas de administración). Los individuos propensos a la adicción (como los
adictos y los alcohólicos) deberán mantenerse bajo estricta vigilancia cuado
reciban clonazepam u otros agentes psicotrópicos, debido a la predisposición
de dichos pacientes al acostumbramiento y la dependencia.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Clonazepam puede administrarse simultáneamente con otros, uno o más, fármacos
antiepilépticos, pero la adición de un nuevo fármaco a la pauta terapéutica
debe llevar consigo una cuidadosa valoración de la respuesta al tratamiento,
pues aumenta el riesgo de efectos secundarios (por ej., sedación, apatía).
Si se decide asociar varios antiepilépticos, será preciso ajustar la dosis de
cada uno para conseguir el efecto deseado.
La administración simultánea de inductores enzimáticos, tales como barbitúricos,
hidantoínas o carbamazapina, puede aumentar el metabolismo del clonazepam sin
modificar su grado de fijación a las proteínas plasmáticas. Por el contrario,
clonazepam solo no parece inducir las enzimas responsables de us propio
metabolismo.
Con la administración simultánea de clonazepam y fenitoína o primidona se ha
descripto, en ocasiones, un aumento de la concentración sérica de estos dos últimos
fármacos.
La combinación de clonazepam y ácido valproico se ha asociado ocasionalmente
con un estado epiléptico de "petit mal".
La administración simultánea de clonazepam y otros fármacos de acción
central (p.ej.: antiepilépticos, anestésicos, hipnóticos, antipsicóticos,
analgésicos, miorrelajantes), puede dar lugar a una mutua potenciación de sus
efectos. Igual sucede, y muy especialmente, con el alcohol.
Si se decide asociar varios medicamento de acción central, será preciso
ajustar la dosis de cada fármaco para conseguir un resultado óptimo.
Los pacientes epilépticos tratados con clonazepam deben abstenerse totalmente
del consumo del alcohol, puesto que su ingestión podría alterar los efectos
farmacológicos, disminuir la eficacia del tratamiento o provocar efectos
secundarios imprevistos.
Se deberá proceder con cautela al utilizar inhibidores del citocromo P-450,
especialmente antimicóticos orales, en forma simultánea con clonazepam.
REACCIONES ADVERSAS
Los efectos colaterales de clonazepam se asocian con la depresión del SNC. La
experiencia en el tratamiento de las convulsiones ha demostrado que alrededor
del 50% de los pacientes presentan somnolencia, y alrededor del 30%, ataxia. En
algunos casos, estos efectos pueden disminuir con el tiempo; se observan
problemas de conducta en alrededor del 25% de los pacientes.
Otros trastornos, enumerados por sistema, son:
Neurológicos: Mareos, movimientos oculógiros anormales, afonía,
movimientos coreiformes, diplopía, disartria, disdiadococinesia, apariencia de
"mirada fija", cefalea, hemiparesia, hipotonía, nistagmo, depresión
respiratoria, disartria, temblor, vértigo.
Psiquiátricos: obnulación, disminución de la capacidad de
concentración, depresión, amnesia anterógrada, alucinaciones, histeria,
confusión, aumento o disminución de la libido, insomnio, psicosis, intento de
suicidio (existen más probabilidades de que se produzcan efectos sobre la
conducta en pacientes con antecedentes de desórdenes psiquiátricos). Se
observaron las siguientes reacciones paradojales: excitabilidad, irritabilidad,
conducta agresiva, agitación, nerviosismo, hostilidad, ansiedad, trastornos del
sueño, pesadillas y sueños vívidos.
Respiratorios: Congestión torácica, rinorrea, disnea, hipersecreción
en las vías respiratorias superiores.
Cardiovasculares: Palpitaciones.
Dermatológicos: Urticaria, prurito, exantema, alopecia pasajera,
hirsutismo, erupciones cutáneas, edemas de tobillo y facial.
Gastrointestinales: Anorexia, lengua saburral, constipación, diarrea,
boca seca, encopresis, gastritis, aumento del apetito, náuseas, llagas en encías.
Genitourinarios: Disuria, enuresis, nicturia, retención urinaria.
Musculoesqueléticos: Hipotonía o debilidad muscular, dolores
musculares.
Misceláneos: Deshidratación, deterioro general, fiebre, linfadenopatía,
pérdida o aumento de peso.
Hematopoyéticos: Anemia, leucopenia, trombocitopenia, eosinofilia.
Hepáticos: Hepatomegalia, elevaciones transitorias de las
transaminasas séricas y de la fosfata alcalina.
SOBREDOSIS
Síntomas: Los síntomas de sobredosis o intoxicación van desde
cansancio y cefaleas leves hasta ataxia, somnolencia y estupor, y finalmente
coma, con depresión respiratoria y colapso circulatorio.
Tratamiento: En los casos de intoxicación debe considerarse la hipótesis
de que en ella pueden estar involucrados múltiples agentes. Además del
control de la respiración, la frecuencia del puelso y la presión arterial, está
indicado el lavado gástrico, la hidratación con medidas generales de apoyo y
la provisión de equipos de emergencia para tratar posibles obstrucciones de las
vías aéreas. La hipotensión puede tratarse con agentes simpaticomiméticos.
Ante la eventualidad de una sobredosificación concurrir al Hospital más cercano.
Advertencia: Flumazenil es un antagonista específico de los
receptores de las benzodiazepinas. Se considera una medida adyuvante para el
manejo de una sobredosis con benzodiazepinas. Pese a ello, el antagonista
benzodiazepínico flumazenil no está indicado en pacientes con epilepsia a
quienes se hayan administrado benzodiazepinas. El antagonismo del efecto
benzodiazepínico en tales casos puede provocar convulsiones, particularmente en
largos tratamientos y en sobredosis con antidepresivos.
EN CASO DE SOBREDOSIS CONCURRIR AL HOSPITAL MÁS CERCANO.
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Posología