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Trastornos Depresivos Primarios

 Básicamente los Trastornos Depresivos Primarios se dividen en 2 grandes grupos:

 1. Trastorno Depresivo Mayor o Depresión Mayor

 2. Distimia o Depresión Menor


 1.
Trastorno Depresivo Mayor o Depresión Mayor

 Se caracteriza por la presencia de uno o más Episodios Depresivos Mayores. El Episodio Depresivo Mayor abarca 5 o más de los siguientes síntomas:

  • Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi todos los días según lo indica el sujeto (por ej. se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (por ej. llanto).

  • Disminución importante del interés o de la capacidad para el placer (disfrutar la vida) en todas o casi todas las actividades

  • Pérdida importante de peso (sin haber hecho régimen) o aumento significativo de peso (por ej. un cambio de más del 5% del peso corporal en un mes), o disminución o aumento del apetito casi cada día.

  • Insomnio o hipersomnia (sueño durante el día).

  • Agitación o enlentecimiento psicomotores.

  • Fatiga o pérdida de la energía.

  • Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (no simplemente los autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo).

  • Disminución de la autoestima y de la confianza en si mismo.

  • Disminución de la capacidad para pensar, tomar decisiones o concentrarse.

  • Visión pesimista, poco promisoria o "negra" del futuro.

  • Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse.

Estos síntomas persisten por lo menos dos semanas y producen un malestar muy significativo que altera la vida familiar, social, laboral y de otras áreas importantes de la actividad de la persona. Cuando estos episodios depresivos mayores se repiten (Depresión Mayor Recurrente) suele haber por lo menos un intervalo libre síntomas, de dos meses, entre uno y otro.

En la forma Melancólica de la depresión mayor se incluyen como síntomas típicos:

  • Falta de reactividad a los estímulos habitualmente placenteros (no se siente mejor, ni siquiera temporalmente, cuando sucede algo bueno).

  • Una cualidad distinta del estado de ánimo depresivo (por ej. la depresión se experimenta en forma diferente al tipo de sentimiento que acompaña a la muerte de un ser querido).

  • La depresión es habitualmente mayor a la mañana, mejorando el estado de ánimo al anochecer.

  • Despertar precoz (por ej. 2 horas antes de lo habitual) que suele estar acompañado de angustia.


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Tratamiento:

El tratamiento del Episódio Depresivo Mayor es fundamentalmente farmacológico acompañado por una psicoterapia de apoyo al paciente y de orientación y psicoeducación a los familiares del mismo respecto a lo que pueden y/o deben realizar para ayudar a la persona que esta sufriendo. Suele ser muy dificil para una persona que nunca ha experimentado un episodio depresivo, o estudiado respecto al mismo, poder entender de que se trata. La continencia afectiva por parte de la familia es de fundamental importancia. En los casos severos, especialmente cuando existe ideación suicida, puede estar indicada una internación hospitalaria. Cuando el paciente comienza a recuperarse (aproximadamente en semanas, tiempo de latencia de los psicofármacos antidepresivos) puede comenzar a trabajarse mediante psicoterapia, ya que durante la fase de duración del Episodio Depresivo Mayor la persona es prácticamente inaccesible a las palabras, es decir, que hablándoles (únicamente) no podemos ayudarlo completamente, ya que el dolor que padecen es demasiado intenso. Incluso algunos pacientes se niegan a hablar o escuchar durante esta durísima fase de esta forma de Depresión, sólo quieren "dormir todo el día" o estar a "oscuras y en silencio en su habitación". Cuando un paciente experimenta por primera vez en su vida un Episodio Depresivo Mayor tiene un 50% de probabilidades de padecer otro, si ha experimentado un segundo Episodio Depresivo Mayor tiene un 80% de probabilidades de padecer un tercero. En situaciones como éstas hablamos de Depresión Mayor Recurrente. El tratamiento profiláctico farmacológico y psicoterapéutico cobra una vital importancia. El mismo tiene como fin: evitar que éstos episodios nunca más se repitan (en el mejor de los casos), y en el caso de producirse un nuevo Episodio Depresivo Mayor, que éste tenga una menor duración e intensidad.


Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo:

Las características específicas relacionadas con la cultura se exponen en el texto referente al episodio depresivo mayor. El trastorno depresivo mayor (único o recidivante), tanto en adolescentes como en adultos, es dos veces más frecuente en mujeres que en varones. En la edad prepuberal los niños y las niñas están afectados en la misma proporción. Tanto en varones como en mujeres las tasas son más altas en el grupo de edades comprendidas entre los 25 y los 44 años, mientras que tanto en hombres como en mujeres las tasas más bajas se dan en las personas de más de 65 años.


Prevalencia:

Los estudios del trastorno depresivo mayor han indicado un amplio intervalo de valores para la proporción de la población adulta que padece el trastorno. El riesgo para el trastorno depresivo mayor a lo largo de la vida en las muestras de población general ha variado entre el 10 y el 25% para las mujeres entre el 5 y el 12% para los varones. La prevalencia puntual del trastorno depresivo mayor en adultos en muestras de población general han variado entre el 5 y el 9% para las mujeres y entre el 2 y el 3% para los varones. Las tasas de prevalencia para el trastorno depresivo mayor parecen no estar relacionadas con la raza, el nivel de estudios o de ingresos económicos, ni con el estado civil.


Curso:

El trastorno depresivo mayor puede empezar a cualquier edad, y la edad promedio de inicio es la mitad de la tercera década de la vida. Los datos epidemiológicos sugieren que la edad de inicio está disminuyendo entre las personas nacidas más recientemente. El curso del trastorno depresivo mayor, recidivante, es variable. Algunas personas tienen episodios aislados separados por muchos años sin síntomas depresivos, en tanto que otras tienen episodios agrupados, e incluso otras tienen episodios cada vez más frecuentes a medida que se hacen mayores. Algunos datos sugieren que, en general, los períodos de remisión duran más en las fases tempranas del curso del trastorno. El número de episodios previos es predictor de las probabilidades de presentar un episodio depresivo mayor posterior. Aproximadamente, se puede esperar que el 50-60% de los sujetos con un trastorno depresivo mayor, episodio único, tengan un segundo episodio. Los sujetos que han tenido un segundo episodio tienen un 70% de posibilidades de tener un tercero y los sujetos que han tenido tres episodios tienen un 90% de posibilidades de tener el cuarto. Entre el 5 y el 10% de los sujetos con un trastorno depresivo mayor, episodio único, presentan más tarde un episodio maníaco (p.ej., presentan un trastorno bipolar I).
Los episodios depresivos mayores pueden desaparecer completamente (aproximadamente en dos terceras partes de los casos) y no hacerlo o hacerlo sólo parcialmente (en aproximadamente un tercio de los casos). Los sujetos que presentan sólo una remisión parcial tienen más probabilidades de presentar otros episodios y de continuar con el patrón de recuperación parcial interepisódica. Por tanto, las especificaciones de curso, con recuperación interepisódica total sin recuperación interepisódica total, pueden tener valor pronóstico. Algunos sujetos presentan un trastorno distímico previo al inicio del trastorno depresivo mayor, episodio único. Hay datos que sugieren que estos sujetos tienen más probabilidades de presentar otros episodios depresivos mayores, tienen una peor recuperación interepisódica y pueden necesitar un tratamiento más intenso en la fase aguda y un período más largo de tratamiento continuado para alcanzar y mantener un estado eutímico más completo y de larga duración.
Los estudios de seguimiento del curso natural sugieren que después de 1 año del diagnóstico de un episodio depresivo mayor del 40% de los sujetos presenta aún síntomas que son de la suficiente gravedad como para cumplir los criterios para un episodio depresivo mayor, más o menos el 20% sigue teniendo algunos síntomas que ya no cumplen los criterios completos para un episodio depresivo mayor (p.ej., trastorno depresivo mayor, en remisión parcial) y un 40% no presenta trastorno del estado de ánimo. La gravedad del episodio depresivo mayor inicial parece ser predictora de la persistencia del trastorno. También las enfermedades médicas son un factor de riesgo para episodios más persistentes.
A menudo, los episodios de trastorno depresivo mayor se producen después de un estrés psicosocial grave, como la muerte de un ser querido o el divorcio. Algunos estudios sugieren que los acontecimientos psicosociales (estresores) desempeñan un papel importante en la precipitación del primer o el segundo episodios posteriores. Las enfermedades médicas crónicas y la dependencia de sustancias (especialmente la dependencia de alcohol o cocaína) pueden contribuir al inicio o la exacerbación del trastorno depresivo mayor.
Es difícil predecir en qué casos el primer episodio de un trastorno depresivo mayor en una persona joven va a convertirse finalmente en un trastorno bipolar. Algunos datos sugieren que el inicio agudo de una depresión grave, especialmente con síntomas psicóticos y enlentecimiento psicomotor, en una persona joven sin psicopatología prepuberal, es probable que sea predictor de un curso bipolar. La historia familiar de trastorno bipolar también es sugerente de la aparición posterior de un trastorno bipolar.


Patrón familiar:

El trastorno depresivo mayor es 1,5-3 veces más frecuente en los familiares biológicos de primer grado de las personas con este trastorno que en la población general. Hay pruebas de un mayor riesgo de dependencia del alcohol en familiares biológicos de primer grado adultos y puede haber un aumento de la incidencia de trastorno por déficit de atención con hiperactividad en los hijos de adultos con este trastorno.


Distimia, Neurosis Depresiva o Depresión Menor

Los criterios de diagnóstico de Distimia son los que a continuación se detallan:

A. Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día de la mayoría de los días, manifestado por el sujeto u observado por los demás, durante al menos 2 años. Nota: En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable y la duración debe ser de al menos 1 año.

B. Presencia, mientras está deprimido, de dos (o más) de los siguientes síntomas:

1. Pérdida o aumento de apetito
2. Insomnio o hipersomnia
3. Falta de energía o fatiga
4. Baja autoestima
5. Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones
6. Sentimientos de desesperanza

C. Durante el período de 2 años (1 año en niños y adolescentes) de la alteración, el sujeto no ha estado sin síntomas de los Criterios A y B durante más de 2 meses seguidos.

D. No ha habido ningún episodio depresivo mayor durante los primeros 2 años de la alteración (1 año para niños y adolescentes); por ejemplo, la alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor crónico o un trastorno depresivo mayor, en remisión parcial.

Nota: Antes de la aparición del episodio distímico pudo haber un episodio depresivo mayor previo que ha remitido totalmente (ningún signo o síntoma significativos durante 2 meses). Además, tras los primeros 2 años (1 año en niños y adolescentes) de trastorno distímico, puede haber episodios de trastorno depresivo mayor superpuestos, en cuyo caso cabe realizar ambos diagnósticos si se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.

E. Nunca ha habido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio hipomaníaco y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotímíco.

F. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico crónico, como son la esquizofrenia o el trastorno delirante.

G. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo).

H. Los síntomas causan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Como vemos, la Distimia presenta síntomas más o menos similares a la Depresión mayor, pero se diferencian entre sí respecto a:

Tipo de evolución: el estado de ánimo depresivo es crónico (no presenta intervalos libres de síntomas o mejorías significativas) y dura por lo menos 2 años.

Severidad de los síntomas: los mismos suelen ser leves o moderados, sin una alteración significativa de las relaciones familiares, sociales y laborales del individuo.

Tratamiento:

El tratamiento de la Distimia (o Neurosis Depresiva) es fundamentalmente psicoterapéutico. Aunque cuando el Trastorno Distímico dificulta la vida de relación del individuo (con los familiares y amigos) o el rendimiento laboral o académico, los fármacos antidepresivos pueden llegar a ser de gran ayuda para que el individuo recupere a corto plazo un nivel de bienestar que no lo discapacite para desempeñarse en su vida afectiva, social y laboral.

Síntomas dependientes de la edad y el sexo:

En los niños el trastorno distímico parece presentarse por igual en ambos sexos y provoca frecuentemente un deterioro del rendimiento escolar y de la interacción social. En general, los niños y adolescentes con un trastorno distímico están irritables e inestables, además de tristes. Tienen una baja autoestima y escasas habilidades sociales, y son pesimistas. En los adultos las mujeres son dos o tres veces más propensas que los varones a presentar un trastorno distímico.


Prevalencia:

La prevalencia-vida del trastorno distímico (con o sin un trastorno depresivo mayor superpuesto) es aproximadamente del 6%. La prevalencia puntual del trastorno distímico es aproximadamente del 3%.


Curso:

Frecuentemente, el trastorno distímico tiene un inicio temprano e insidioso (p.ej., en la niñez, adolescencia o al principio de la edad adulta), así como un curso crónico. Habitualmente, en el marco clínico, los sujetos con trastorno distímico presentan un trastorno depresivo mayor superpuesto, que suele ser la razón por la que buscan tratamiento. Si el trastorno distímico precede al inicio del trastorno depresivo mayor, es menos probable que se produzca una recuperación completa espontánea entre los episodios depresivos mayores y hay más probabilidades de presentar más episodios posteriores.


Patrón familiar:

El trastorno distímico es más frecuente entre los familiares biológicos de primer grado de las personas con trastorno depresivo mayor que entre la población general.

Referencias Bibliográficas

- Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4º edition (DSM-IV TR). American Psychiatric Association.   American Psychiatric Press, 2000.
- Kaplan and Sadock's Synopsis of Psychiatry, 10° edition. Lippincott Williams &  Wilkins Press, 2007.





 

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