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Fluoxetina


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NOMBRES COMERCIALES
Prozac, Adofen, Reneuron, Foxetin, Fluoxac, Ansilan, Neupax, Zepax

ACCIÓN TERAPÉUTICA
Antidepresivo, Inhibidor Selectivo de la Recaptación de Serotonina (ISRS).

INDICACIONES
Depresión:
La fluoxetina está indicada para el tratamiento de los síntomas de depresión, con o sin síntomas de ansiedad asociados, especialmente donde no se requiere sedación.
Trastorno de Pánico: La fluoxetina está indicada para el tratamiento del Trastorno de Pánico, con o sin agorafobia.
Trastorno Obsesivo-compulsivo (TOC): La fluoxetina está indicada para el tratamiento de las obsesiones y compulsiones en pacientes con desorden obsesivo-compulsivo que causan marcado distrés e interfieren con el funcionamiento social y laboral del individuo.

Bulimia nerviosa: La fluoxetina está indicada en el tratamiento de los hábitos de excesos alimentarios y vómitos inducidos en pacientes con bulimia nerviosa moderada a severa.
Trastorno Disfórico Premenstrual (TDPM): La fluoxetina está indicada para el tratamiento del trastorno disfórico premenstrual.
Diagnóstico de TDPM: Las características diagnósticas esenciales del TDPM son la clara y establecida ciclicidad (que ocurre durante la última semana de la fase lútea en la mayoría de los ciclos menstruales) de los síntomas, como estado de ánimo deprimidos, ansiedad, labilidad afectiva, acompañada de una disminución en la función social y/u ocupacional y síntomas físicos (como sensibilidad dolorosa o edematización de mamas, cefaleas, dolor articular o muscular, sensación de saciedad, aumento de peso); todos ellos deben ser severos. Se deberá distinguir este síndrome de la “tensión premenstrual" (diferenciada del TDPM por síntomas más leves y menor efecto sobre las actividades normales) más común y de cualquier trastorno psiquiátrico coexistente.

POSOLOGÍA
Depresión:
La dosis usual inicial es de 20 mg/día, administrados a la mañana. Sólo considerar su incremento si después de varias semanas de tratamiento no se observa mejoría clínica. Las dosis superiores a 20 mg/día pueden ser administradas en una o dos tomas, por la mañana y durante el almuerzo. La dosis máxima es de 60 mg/día. El efecto antidepresivo pleno, al igual que con otros medicamentos, puede demorarse hasta 4 semanas o más aún. Luego de la remisión del cuadro clínico, utilizar la menor dosis efectiva y evaluar periódicamente a los pacientes en tratamiento crónico. En los pacientes con compromiso renal y hepático, se deben usar dosis menores o menos frecuentes. Utilizar dosis menores o menos frecuentes en los ancianos o pacientes con enfermedades/medicaciones concomitantes.

Trastorno de Pánico: Se recomienda que el tratamiento sea iniciado con una dosis de 10 mg por día. Luego de una semana bajo 10 mg por día, la dosis deberá ser aumentada a la dosis recomendada de 20 mg por día. La dosis puede ser luego aumentada según necesidad hasta 60 mg por día.
Trastorno obsesivo compulsivo (TOC):
20 mg/día a 60 mg/día. Se recomienda una dosis de 20 mg/día como dosis inicial. Si bien con dosis más elevadas puede haber una mayor probabilidad de efectos colaterales, puede considerarse un aumento de la dosis luego de varias semanas si no se observa respuesta.
Bulimia nerviosa:
Para esta indicación, ha sido señalada la dosis de 60 mg/día en 1 sola toma, por la mañana. No han sido estudiadas hasta la actualidad, dosis superiores
. Trastorno Disfórico Premenstrual (TDPM): La dosis recomendada para el tratamiento de TDPM es de 20 mg/día administrados en forma contínua (cada día del ciclo menstrual) o intermitente (comenzando con una dosis diaria administrada 14 días antes del comienzo anticipado de la menstruación hasta el primer día de menstruación y repitiendo con cada ciclo nuevo) Se recomienda una dosis de 20 mg/día. El tratamiento inicial deberá limitarse a 6 meses, después de los cuales los pacientes deberán ser evaluados nuevamente para determinar el beneficio de continuar con el tratamiento. 

FARMACODINAMIA
Las acciones antidepresivas, antipánico, antiobsesión-compulsión y antibulímicas de fluoxetina están supuestamente relacionadas con su inhibición de la recaptación de serotonina por parte de las neuronas del SNC. Los estudios que emplearon dosis clínicamente relevantes en el hombre han demostrado que la fluoxetina bloquea la recaptación de serotonina en las plaquetas humanas. Los estudios en animales también sugieren que la fluoxetina es un inhibidor de la recaptación de serotonina mucho más potente que de norepinefrina. Existe la hipótesis que el antagonismo de los receptores muscarínicos, histaminérgicos y adrenérgicos alfa 1 están asociados con varios efectos anticolinérgicos, sedantes y cardiovasculares de los antidepresivos tricíclicos clásicos. La fluoxetina se une a estos y a otros receptores de la membrana del tejido cerebral de manera mucho menos potente, in vitro, que otras drogas tricíclicas.

FARMACOCINÉTICA
Biodisponibilidad Sistémica: En el hombre, luego de una dosis oral única do 40 mg se observan concentraciones plasmáticas máximas de fluoxetina de 15 a 55 ng/ml después de 6 a 8 horas. Las formas farmacéuticas cápsulas y solución oral son bioequivalentes. Los alimentos aparentemente no afectan la biodisponibilidad sistémica de la fluoxetina, aunque estos pueden demorar su absorción no sustancialmente. Por lo tanto la fluoxetina puede ser administrada con o sin alimentos.
Fijación a proteínas: En el rango de concentraciones de 200 a 1.000 ng/ml, aproximadamente el 94% de la fluoxetina se fija in vitro a las proteínas séricas humanas, incluyendo la albúmina y la glucoproteina alpha 1. La interacción entre la fluoxetina y otras drogas con alta fijación a proteína no ha sido totalmente evaluada, pero puede ser importante (ver Precauciones).
Enantiómeros: La fluoxetina es una mezcla racémica (50/50) de los enantiómeros R-fluoxetina y S-fluoxetina. En modelos animales, ambos enantiómeros son inhibidores específicos y potentes de la recaptación de serotonina con actividad farmacológica esencialmente equivalente. El enantiómero S-fluoxetina es eliminado más lentamente y es el enantiómero predominante presente en el plasma en estado constante.
Metabolismo: La fluoxetina se metaboliza extensamente en el hígado en norfluoxetina y en varios otros metabolitos no identificados. El único metabolito activo identificado, norfluoxetina, se forma por la desmetilación de la fluoxetina. En modelos animales, el S-norfluoxetina es un inhibidor potente y selectivo de la recaptación de serotonina y tiene actividad esencialmente equivalente a R- o S-fluoxetina. El R-norfluoxetina es significativamente menos potente que la droga madre en la inhibición de la recaptación de serotonina. La vía de eliminación principal parece ser el metabolismo hepático en metabolitos inactivos excretados por el riñon.
Variabilidad en el Metabolismo: Un subgrupo (aproximadamente 7%) de la población tiene menor actividad de las enzimas del citocromo P450IID6 que metabolizan drogas. Dichos individuos son denominados "metabolizadores lentos". Los individuos metabolizadores lentos, metabolizaron la S-fluoxetina a una velocidad más lenta y, por lo tanto, obtuvieron concentraciones más altas de S-fluoxetina. Por consiguiente, las concentraciones de S-norfluoxetina en estado estable fueron más bajas. El metabolismo de la R-fluoxetina en estos metabolizadores lentos parece ser normal. En comparación con los metabolizadores normales, la suma total en el estado estable de las concentraciones plasmáticas de los 4 enantiómeros activos no fue significativamente mayor entre los metabolizadores lentos. Por lo tanto, las actividades farmacodinámicas netas fueron esencialmente iguales. Otras vías alternativas, no saturables (ajenas a la vía de la enzima 2D6) también contribuyen al metabolismo de fluoxetina. Como el metabolismo de fluoxetina, igual que el de varios otros compuestos tales como los ATCs y otros ISRSs, está relacionado con el sistema CYP2D6, el tratamiento concomitante con fármacos que también son metabolizados por ese sistema enzimático (tales como los ATCs) puede dar lugar a interacciones medicamentosas (Ver Precauciones e Interacciones medicamentosas).
Acumulación y eliminación lenta: La eliminación lenta de fluoxetina (vida media de eliminación de 1 a 3 días luego de la administración aguda y de 4 a 6 días luego de la administración crónica) y de su metabolito activo, la norfluoxetina (vida media de eliminación de 4 a 16 días luego de la administración aguda y crónica), produce una acumulación significativa de estas especies activas en el uso crónico y un retraso para alcanzar el estado estable, incluso cuando se utiliza una dosis fija. Después de 30 días de tratamiento con dosis de 40 mg/día, se han observado concentraciones plasmáticas de fluoxetina en el rango de 91 a 302 ng/ml y de norfluoxetina en el rango de 72 a 258 ng/ml. Las concentraciones plasmáticas de fluoxetina fueron más altas que las predichas por los estudios de dosis únicas, porque el metabolismo de fluoxetina no es proporcional a la dosis. La norfluoxetina, sin embargo, parece tener una farmacocinética lineal. Su vida media terminal promedio luego de una dosis única fue de 8,6 días y tras la administración de dosis repetidas fue de 9,3 días. Las concentraciones en estado estable luego de la administración prolongada son semejantes a las que se observan después de 4 a 5 semanas. Las largas vidas medias de eliminación de fluoxetina y de la norfluoxetina aseguran que, incluso cuando se interrumpe la administración, la droga activa persistirá en el cuerpo durante semanas (dependiendo principalmente de las características individuales del paciente, del esquema previo de administración y de la duración del tratamiento anterior cuando éste fue suspendido). Esto tiene consecuencias potenciales cuando es necesario discontinuar el fármaco o cuando se prescriben fármacos que podrían interactuar con fluoxetina y norfluoxetina después de la suspensión de fluoxetina.
Enfermedad Hepática: Como podría pronosticarse por ser el hígado el principal sitio del metabolismo, las alteraciones de su funcionamiento pueden afectar la eliminación de fluoxetina. En un estudio realizado en pacientes cirróticos, la vida media de eliminación de la fluoxetina fue prolongada, 7,6 días en promedio comparada con un rango de 2 a 3 días observado en individuos sin enfermedad hepática; la eliminación de norfluoxetina también fue prolongada con una duración promedio de 12 días en pacientes cirróticos comparada con 7 a 9 días en individuos normales. Esto sugiere que la fluoxetina debe ser utilizada con cuidado en pacientes con enfermedad hepática. Si se administra fluoxetina a pacientes con enfermedad hepática, se deberá utilizar una dosis menor o menos frecuente (ver Precauciones).
Enfermedad Renal: En pacientes con depresión sometidos a diálisis, la administración de 20 mg de fluoxetina una vez al día durante dos meses produjo concentraciones plasmáticas de fluoxetina y de norfluoxetina en estado constante comparables a las observadas en pacientes con función renal normal. Si bien existe la posibilidad que los metabolitos de la fluoxetina excretados por vía renal puedan acumularse en niveles mayores en los pacientes con disfunción renal severa, no es necesario como rutina utilizar una dosis inferior o menos frecuente en pacientes con deterioro de la función renal (ver Uso en Pacientes con Enfermedad Concomitante en Precauciones y Posología y Administración).
Farmacocinética geriátrica: La disposición de dosis únicas de fluoxetina en ancianos sanos (>65 años) no difirió sig nificativamente de aquella en pacientes normales más jóvenes. Sin embargo, debido a la vida media prolongada y a la disposición no lineal del fármaco, un estudio de dosis únicas no resulta adecuado para descartar la posibilidad de una alteración de la farmacocinética en ancianos, en particular si tienen enfermedades sistémicas o si están recibiendo múltiples fármacos para enfermedades concomitantes. Se han investigado los efectos de la edad sobre el metabolismo de fluoxetina en 260 pacientes ancianos depresivos pero en general sanos (≥60 años) que recibieron 20 mg de fluoxetina durante 6 semanas. Las concentraciones plasmáticas de fluoxetina y norfluoxetina combinadas fueron de 209,3 ± 85,7 ng/ml después de 6 semanas. No se observó ningún evento adverso inusual asociado con la edad en esta población.
Farmacocinética pediátrica (niños y adolescentes): Se evaluó la farmacocinética de fluoxetina en 21 pacientes pediátricos (10 niños de 6 a <13 años y 11 adolescentes de 13 a <18 años) con diagnóstico de TDM o TOC. Se administraron 20 mg diarios de fluoxetina durante 62 días. Las concentraciones plasmáticas estables promedio de fluoxetina en estos niños fue 2 veces mayor que en adolescentes (171 y 86 ng/ml, respectivamente). Las concentraciones plasmáticas estables de norfluoxetina en estos niños fueron 1,5 veces mayores que en adolescentes (195 y 113 ng/ml respectivamente). Estas diferencias pueden explicarse casi por completo por las diferencias en el peso. No se observó ninguna diferencia en la farmacocinética de fluoxetina asociada al género. Se observaron rangos similares en las concentraciones plasmáticas de fluoxetina y norfluoxetina en otro estudio en 94 pacientes pediátricos (edades 8 a<18) con diagnóstico de TDM. Se observaron concentraciones plasmáticas estables promedio más altas de fluoxetina
y norfluoxetina en niños respecto de adultos; sin embargo, estas concentraciones estaban dentro del rango de concentraciones observadas en la población adulta. Al igual que en los adultos, fluoxetina y norfluoxetina se acumularon ampliamente posterior a la administración de dosis orales repetidas; las concentraciones plasmáticas estables se
alcanzaron dentro de las 3 a 4 semanas de dosificación diaria.

CONTRAINDICACIONES
La fluoxetina está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad conocida a la misma.
Inhibidores de la Monoaminoxidasa:
Existen informes de reacciones severas, en ocasiones fatales (incluyendo hipertermia, rigidez, mioclono, inestabilidad autónoma con posibles fluctuaciones rápidas de los signos vitales y cambios del estado mental que incluyen agitación extrema que progresa hasta llegar al delirio y al coma) en pacientes que reciben fluoxetina combinada con un inhibidor de la monoamino oxidasa (lMAO) y en pacientes que recientemente suspendieron fluoxetina y luego inician tratamiento con un IMAO. Algunos casos se presentaron con características semejantes al síndrome neuroléptico maligno. Por lo tanto, la fluoxetina no deberá usarse combinado con un IMAO ni durante los 14 días, como mínimo, siguientes a la suspensión del tratamiento con un IMAO. Debido a que las vidas medias de fluoxetina y su metabolito principal son muy prolongadas, se deberá esperar por lo menos 5 semanas (o quizás más tiempo), especialmente si la fluoxetina ha sido prescripta en forma crónica y/o a dosis más elevadas (ver Acumulación y Eliminación Lenta en Farmacología Clínica) después de suspender fluoxetina para iniciar tratamiento con un IMAO.
Pimozida:
El uso concomitante de fluoxetina con pimozida está contraindicado.
Tioridazina: La tioridazina no debe administrarse con fluoxetina ni dentro de un período mínimo de 5 semanas tras la interrupción de la misma. Esto se debe a que la inhibición del metabolismo de la tioridazina inducido por fluoxetina, aumenta el riesgo de prolongación del intervalo QTc, el cual está asociado con arritmias ventriculares severas, tales como arritmias de tipo “torsades de pointes” y muerte súbita.

ADVERTENCIAS
Niños y adolescentes: El uso de antidepresivos con indicación aprobada por ensayos clínicos controlados en niños y adolescentes con TDM y otras condiciones psiquiátricas deberá establecerse en un marco terapéutico adecuado a cada paciente en particular.
Incluye: a) que la indicación sea hecha por especialistas que puedan monitorear rigurosamente la emergencia de cualquier signo de agravamiento o aumento de la ideación suicida, como así también cambios conductuales con síntomas del tipo de agitación;
b) que se tengan en cuenta los resultados de los últimos ensayos clínicos controlados;
c) que se considere que el beneficio clínico debe justificar el riesgo potencial.
Han sido reportados en pacientes adultos y menores de 18 años tratados con antidepresivos ISRS o con otros AD con mecanismo de acción compartida tanto para el TDM como para otras indicaciones psiquiátricas y no psiquiátricas, los siguientes síntomas: ansiedad, agitación, ataques de pánico, insomnio, irritabilidad, hostilidad, impulsividad, acatisia, hipomanía y manía. Aunque la causalidad ante la aparición de éstos síntomas y el empeoramiento de la depresión y/o la aparición de impulsos suicidas no ha sido establecida, existe la inquietud de que dichos síntomas puedan ser precursores de ideación suicida emergente. Los familiares y quienes cuidan a los pacientes deberían ser alertados acerca de la necesidad de seguimiento de los pacientes en relación tanto de los síntomas descriptos como de la aparición de ideación suicida y reportarlo inmediatamente a
los profesionales tratantes. Dicho seguimiento debe incluir la observación diaria de los pacientes por sus familiares o quienes estén a cargo de sus cuidados. Si se toma la decisión de discontinuar el tratamiento la medicación debe ser reducida lo más rápidamente posible, pero teniendo en cuenta el esquema indicado para cada principio activo, dado que en algunos casos la discontinuación abrupta puede asociarse con ciertos síntomas de retirada. Análisis combinados de fármacos antidepresivos (ISRSs y otros) a corto plazo, controlados con placebo, mostraron que estos fármacos aumentan el riesgo de pensamiento y comportamiento suicida (suicidalidad) en niños, adolescentes y adultos jóvenes (18-24 años) con TDM y otros trastornos psiquiátricos. Los estudios a corto plazo no mostraron un incremento del riesgo de suicidalidad con antidepresivos, comparado con placebo en adultos mayores de 24 años; ha habido una reducción con antidepresivos comparado con placebo en adultos mayores de 65 años y mayores. No han ocurrido suicidios en ningún estudio clínico pediátrico. En estudios clínicos con adultos ha habido suicidios, pero el número no fue suficiente para alcanzar una conclusión sobre el efecto del fármaco en suicidio.
Pacientes con Trastorno Bipolar: Un Trastorno Depresivo Mayor puede ser la manifestación inicial de un Trastorno Bipolar. Se cree generalmente (aunque no ha sido establecido en estudios controlados) que el tratamiento de este episodio con un antidepresivo sólo puede aumentar la probabilidad de aparición de episodios mixtos/maníaco en pacientes en riesgo de trastorno bipolar. Antes de comenzar el tratamiento con un antidepresivo, se deberá examinar atentamente a los pacientes con síntomas depresivos para determinar si están en riesgo de padecer Trastorno Bipolar; tal examinación debería incluir una historia psiquiátrica detallada, incluyendo antecedentes familiares de suicidio, trastorno bipolar y depresión.
“Rash” cutáneo y posibles eventos alérgicos: En estudios clínicos realizados con fluoxetina, el 7% de 10.782 pacientes desarrollaron diversos tipos de erupciones cutáneas (“rash” cutáneo) y/o urticaria. Entre los casos de “rash” y/o urticaria reportados en los ensayos clínicos previos a la comercialización, casi un tercio tuvo que abandonar el tratamiento a causa del “rash” y/o signos o síntomas sistémicos asociados con el mismo. Entre los hallazgos clínicos informados en asociación con el“rash” figuran fiebre, leucocitosis, artralgias, edema, síndrome del túnel carpiano, distrés respiratorios, linfadenopatías, proteinuria y leve elevación de las transaminasas. La mayoría de los pacientes mejoró rápidamente al suspender fluoxetina y/o con el tratamiento adyuvante con antihistamínicos o esteroides, y se informó que todos los pacientes que experimentaron estos eventos se restablecieron por completo. En los ensayos clínicos previos a la comercialización, se sabe que 2 pacientes desarrollaron una enfermedad sistémica cutánea severa. En ninguno de los dos pacientes hubo un diagnóstico inequívoco, pero se consideró que uno de ellos tenía una vasculitis leucocitoclástica, y el otro, un síndrome descamativo severo que se consideró diversamente como una vasculitis o un eritema multiforme. Otros pacientes tuvieron síndromes sistémicos que sugieren enfermedad sérica. Desde la introducción de fluoxetina, en los pacientes con “rash” cutáneo se han presentado eventos sistémicos, probablemente relacionados con la vasculitis que incuyen un síndrome similar al lupus. Aunque estos eventos son raros, pueden ser graves, ya que afectan pulmones, riñones o hígado. Se han reportado muertes en asociación con estos eventos sistémicos. Se han informado eventos anafilactoides, tales como broncoespasmo, angioedema, laringoespasmo y urticaria. En raras ocasiones se han reportado eventos pulmonares, incluyendo procesos inflamatorios de histopatología variables y/o fibrosis. Estos eventos se han presentado con disnea como único síntoma premonitorio. Se desconoce si estos eventos sistémicos y el “rash” cutáneo tienen una causa subyacente común o si se deben a etiologías o procesos patógenos diferentes. Por otra parte, no se ha identificado una base inmunológica subyacente específica de estos eventos. Cuando se presenten “rash” cutáneo u otros fenómenos posiblemente alérgicos para los cuales no pueda identificarse una etiología alternativa, debe suspenderse la administración de fluoxetina.
Síndrome serotoninérgico: El desarrollo de un potencial síndrome serotoninérgico con riesgo de vida puede ocurrir con el tratamiento con fluoxetina, particularmente con el uso concomitante de drogas serotoninérgicas (incluyendo los ISRSs, ISRSNs y triptanes) y con drogas que dañan el metabolismo de la serotonina (incluyendo los IMAOs). Los síntomas del síndrome serotoninérgico pueden incluir cambios en el estado mental (por ejemplo agitación, alucinaciones, coma), inestabilidad autonómica (taquicardia, presión sanguínea lábil, hipertermia), anormalidades neuromusculares (hipereflexia, incoordinación) y/o síntomas gastrointestinales (náuseas, vómito, diarrea). Si el tratamiento concomitante de fluoxetina con un ISRS, un ISRSN o un agonista del receptor del 5-hidroxitriptamina (triptán), está clínicamente garantizado, se requiere una observación cuidadosa del paciente, particularmente durante el inicio del tratamiento y los incrementos de dosis (Ver Precauciones, Interacciones medicamentosas). El uso concomitante de fluoxetina con precursores de serotonina (como los suplementos triptófanos) no está recomendado.

PRECAUCIONES
Hemorragias: Estudios epidemiológicos han demostrado una asociación entre el uso de fármacos que interfieren con la recaptación de serotonina y la aparición de hemorragias gastrointestinales altas. Se deberá prevenir a los pacientes respecto del riesgo de hemorragias asociado con el uso concomitante de fluoxetina con AINEs, aspirina u otros fármacos que afectan la coagulación.
Ansiedad e insomnio: En ensayos clínicos controlados con placebo en TDM, TOC y Bulimia nerviosa, se informaron eventos de ansiedad, nerviosismo o insomnio. Entre los eventos adversos más comunes asociados con la suspensión en los ensayos clínicos con fluoxetina controlados con placebo figuraban ansiedad (2% en TOC), insomnio (1% en indicaciones combinadas y 2% en bulimia) y nerviosismo (1% en TDM).
Alteración del apetito y del peso corporal: Una pérdida significativa del peso corporal, especialmente en pacientes depresivos o bulímicos de bajo peso puede ser un resultado no deseado del tratamiento con fluoxetina. Los pacientes tratados con fluoxetina 60 mg perdieron, en promedio, 0,45 kg en comparación con un aumento de 0,16 kg en pacientes tratados con placebo en un ensayo doble ciego de 16 semanas de duración. La alteración del peso corporal deberá ser monitoreada durante el tratamiento.
Activación de la manía/hipomanía: En ensayos clínicos controlados con fluoxetina, el 0,7% de 10.782 pacientes reportaron manía/hipomanía.
Hiponatremia: Se han reportado casos de hiponatremia (algunos con concentraciones séricas de sodio inferiores a 110 mmol/L). Aparentemente, la hiponatremia era reversible al suspender el tratamiento con fluoxetina. A pesar de que estos casos eran complejos con diversas etiologías posibles, algunos probablemente se debían al síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética (SSIHA). La mayoría de estos casos se han registrado en pacientes ancianos y en pacientes que tomaban diuréticos o que padecen depleción de volumen. La menor concentración observada fue de 129 mmol/l. Las disminuciones observadas no fueron clínicamente significativas.
Convulsiones: En ensayos clínicos con fluoxetina, el 0,2% de 10.782 pacientes reportaron convulsiones. El porcentaje es aparentemente similar al asociado con otros fármacos efectivos en el tratamiento del TDM. Fluoxetina debe administrarse con precaución en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas.
Vida media de eliminación de fluoxetina y sus metabolitos: Debido a la prolongada vida media de eliminación de fluoxetina y sus metabolitos, los cambios de la dosis no se reflejarán por completo durante varias semanas, lo cual afecta al mismo tiempo las estrategias de la titulación para llegar a la dosis final y la suspensión del tratamiento.
Uso en pacientes con enfermedades concomitantes: La experiencia clínica con fluoxetina en pacientes con enfermedades sistémicas concomitantes es limitada. Se recomienda precaución al administrar fluoxetina a pacientes con enfermedades o condiciones que puedan afectar el metabolismo o las respuestas hemodinámicas. La
fluoxetina no ha sido evaluada ni utilizada en pacientes con antecedentes recientes de infarto de miocardio o cardiopatía inestable. Los pacientes con estos diagnósticos fueron excluidos sistemáticamente de los estudios clínicos durante las pruebas previas a la comercialización del producto. Sin embargo, los electrocardiogramas de 312 pacientes que recibieron fluoxetina en estudios doble ciego fueron evaluados en forma retrospectiva; no se observaron anormalidades de la conducción que dieran como resultado bloqueos cardíacos. La frecuencia cardiaca media se redujo en aproximadamente 3 latidos/min. En pacientes con cirrosis hepática, las depuraciones de fluoxetina y su metabolito activo, la norfluoxetina, disminuyeron, aumentando así la vida de eliminación de estas sustancias. En los pacientes con cirrosis se debe utilizar una dosis más baja o menos frecuente. Los estudios en pacientes depresivos bajo diálisis no revelaron acumulación excesiva de fluoxetina o de norfluoxetina en el plasma. Habitualmente no es necesario el uso de una dosis más baja o menos frecuente para los pacientes con deterioro renal. En pacientes diabéticos, fluoxetina puede alterar el control glucémico. Se ha presentado hipoglucemia durante el tratamiento con fluoxetina y se ha observado hiperglucemia después de la suspensión del fármaco. Como sucede con otros tipos de medicamentos, al ser tomados concurrentemente por pacientes diabéticos, al instaurar o suspender el tratamiento con fluoxetina podría ser necesario ajustar la dosis de insulina y/o del hipoglucemiante oral. Interferencia con el desempeño cognitivo y motor: Cualquier fármaco psicoactivo puede deteriorar el juicio, el pensamiento o las aptitudes motoras y se debe prevenir a los pacientes acerca del manejo de maquinarias peligrosas, incluyendo automóviles, hasta que estén razonablemente seguros de que el tratamiento con el fármaco no los afectará adversamente.
Suspensión del tratamiento con Fluoxetina: Durante la comercialización de fluoxetina y otros ISRSs e IRSN ha habido informes espontáneos de eventos adversos que se presentaron al suspender estos fármacos, particularmente al hacerlo en forma abrupta, incluyendo los siguientes: estado de ánimo disfórico, irritabilidad, agitación, mareos, trastornos sensoriales (parestesias), ansiedad, confusión, cefalea, letargo, labilidad emocional, insomnio e hipomanía. Mientras que estos eventos por lo general son autolimitados, ha habido informes de síntomas severos por suspensión del fármaco. Al suspender el tratamiento con fluoxetina, se deberá monitorear a los pacientes por estos síntomas. Siempre que resulte posible, se recomienda una reducción gradual de la dosis y no una suspensión abrupta. En el caso de que se presenten síntomas al disminuir la dosis o al suspender el tratamiento, se deberá considerar la posibilidad de retomar la dosis previamente administrada. Luego, el médico continuará disminuyendo la dosis, pero en forma más gradual. Las concentraciones plasmáticas de fluoxetina y de norfluoxetina disminuyen gradualmente al concluir el tratamiento, lo cual puede minimizar el riesgo de síntomas por suspensión de este fármaco.
Pruebas de laboratorio: No se recomiendan pruebas específicas de laboratorio.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y OTRAS FORMAS DE INTERACCIÓN
Al igual que con todos los medicamentos, existe la posibilidad del potencial de interacción por una diversidad de mecanismos.
Fármacos metabolizados por el CYP2D6: La fluoxetina inhibe la actividad de la isoenzima 2D6 y, por lo tanto, podría ser que los metabolizadores normales parezcan metabolizadores lentos. El tratamiento con fármacos que son metabolizados predominantemente por el sistema CYP2D6 y que tienen un índice terapéutico estrecho debería iniciarse en el extremo inferior del rango posológico si un paciente está recibiendo fluoxetina concurrentemente o la ha tomado en las 5 semanas anteriores. Por lo tanto, sus requerimientos posológicos son semejantes a los de los metabolizadores lentos. Si se agrega fluoxetina al régimen de tratamiento de un paciente que ya está recibiendo un fármaco metabolizado por el CYP2D6, se deberá considerar la necesidad de reducir la dosis de la medicación original. Los fármacos con un índice terapéutico estrecho presentan la mayor preocupación (flecainida, propafenona, vinblastina y ATCs). Debido al riesgo de arritmias ventriculares y muerte súbita potencialmente asociados con los niveles plasmáticos elevados de tioridazina, ésta no debería administrarse con fluoxetina o debería administrarse como mínimo 5 semanas después que fluoxetina haya sido suspendida (Ver CONTRAINDICACIONES y ADVERTENCIAS).
Fármacos metabolizados por CYP3A4: En un estudio de interacción in vivo en el cual se coadministró fluoxetina con dosis únicas de terfenadina (un sustrato de CYP3A4), no se observaron elevaciones de las concentraciones plasmáticas de terfenadina con la administración concomitante de fluoxetina. Además, algunos estudios in vitro han demostrado que el ketoconazol, un potente inhibidor de la actividad de CYP3A4, es al menos 100 veces más potente que fluoxetina o norfluoxetina como inhibidor del metabolismo de varios sustratos de esta enzima, tales como astemizol, cisaprida y midazolam. Estos datos indican que no es probable que el grado de inhibición de la actividad de CYP3A4 producido por fluoxetina tenga importancia clínica.
Fármacos activos en el Sistema Nervioso Central (SNC): El riesgo de utilizar fluoxetina en combinación con otros fármacos activos en el SNC no ha sido evaluado en forma sistemática. Sin embargo, se recomienda precaución si es necesaria la administración concomitante de fluoxetina y esos fármacos. Al evaluar los casos individuales, se debe considerar el uso de las dosis iniciales más bajas de los fármacos administrados concomitantemente, utilizando esquemas conservadores para la titulación de las dosis, así como monitoreo del estado clínico.
Anticonvulsivantes:
Los pacientes bajo tratamiento con dosis estables de fenitoína y carbamazepina han desarrollado concentraciones plasmáticas elevadas de anticonvulsivantes y toxicidad clínica causada por los éstos después del inicio del tratamiento concomitante con fluoxetina.
Antipsicóticos: Algunos datos clínicos sugieren una posible interacción farmacodinámica y/o farmacocinética entre los ISRSs y los antipsicóticos. Se ha observado una elevación de las concentraciones plasmáticas de haloperidol y clozapina en pacientes que estaban recibiendo fluoxetina concomitantemente. Estudios clínicos de pimozida con otros antidepresivos, demostraron un incremento de las interacciones o prolongación del QTc. Si bien no han habido estudios específicos con pimozida y fluoxetina, el potencial de interacciones o prolongación del QTc, requiere restricción de uso concurrente de pimozida y fluoxetina. El uso de pimozida y fluoxetina está contraindicado.
Benzodiazepinas:
La vida media del diazepam administrado concurrentemente podría prolongarse en algunos pacientes. La coadministración de alprazolam y fluoxetina ha dado como resultado un incremento de las concentraciones plasmáticas de alprazolam y una disminución adicional del desempeño psicomotor causado por las concentraciones elevadas de alprazolam.
Litio: Han habido reportes de incrementos y disminuciones de las concentraciones plasmáticas de litio, cuando éste fue administrado concomitantemente con fluoxetina. Se han reportado casos de toxicidad por litio y aumento de los efectos serotoninérgicos. Cuando estos fármacos se administren concomitantemente, las concentraciones de litio deben ser monitoreadas.
Triptófano:
Cinco pacientes que estaban recibiendo fluoxetina en combinación con triptófano experimentaron reacciones adversas, tales como agitación, inquietud y malestar gastrointestinal.
Inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAO), tioridazina, pimozida: Ver CONTRAINDICACIONES.
Otros fármacos efectivos en el tratamiento del TDM: En 2 estudios, las concentraciones plasmáticas estables de imipramina y desipramina aumentaron más de 2 a 10 veces cuando se administró fluoxetina en forma concomitante. Esta influencia puede persistir durante 3 semanas o un período mayor después de haber suspendido el tratamiento con fluoxetina. Por lo tanto, podría ser
necesario reducir la dosis del ATC y podría ser necesario monitorear las concentraciones plasmáticas del ATC cuando se coadministre fluoxetina o cuando ésta haya sido suspendida recientemente.
Fármacos serotoninérgicos: Basados en
el mecanismo de acción de los ISRSs e IRSNs, incluyendo fluoxetina, y el potencial de síndrome serotoninérgico, se deberá tener precaución cuando fluoxetina sea coadministrada con otros fármacos que puedan afectar el sistema de neurotransmisión serotoninérgico, tales como triptanos, linezolida, litio, tramadol o St. John´s Word. No es recomendable el uso concomitante de fluoxetina con otro ISRS, IRSN o triptanos.
Sumatriptán: Ha habido escasos reportes post-comercialización de síndrome serotoninérgico con el uso concomitante de fluoxetina y un triptán. Si el tratamiento concomitante con sumatriptán y un ISRS está justificado clínicamente, se recomienda la observación apropiada del paciente.
Efectos potenciales de la coadministración de fármacos con alto grado de ligadura a las proteínas plasmáticas: Dado que fluoxetina tiene un alto grado de ligadura a las proteínas plasmáticas, la administración de fluoxetina a un paciente que esté tomando otro fármaco con la misma característica (anticoagulantes, digitoxina) puede modificar las concentraciones plasmáticas, lo cual podría producir potencialmente un evento adverso. Por el contrario, podrían producirse eventos adversos por el desplazamiento de fluoxetina fijada a las proteínas, producido por otros fármacos con un alto grado de fijación proteica.
Fármacos que interfieren con la hemostasis (AINEs, aspirina, warfarina):
La liberación de serotonina por las plaquetas cumple un papel importante en la hemostasis. Estudios epidemiológicos han demostrado una asociación entre el uso de psicotrópicos que interfieren con la recaptación de serotonina y la aparición de hemorragias gastrointestinales altas también han demostrado que el uso concurrente de un AINE o aspirina potenciaba el riesgo de hemorragias. En consecuencia, se deberá prevenir a los pacientes sobre el uso de tales fármacos en forma concurrente con
fluoxetina.
Warfarina: Cuando se coadministra fluoxetina con warfarina se han reportado efectos anticoagulantes alterados, tales como aumento del sangrado. Los pacientes que estén recibiendo tratamiento con warfarina deberán ser sometidos a un cuidadoso monitoreo de la coagulación cuando se instaure o suspenda fluoxetina.
Terapia electroconvulsiva (TEC):
No se dispone de estudios clínicos que establezcan el beneficio del uso combinado de TEC y fluoxetina. En raras ocasiones, ha habido reportes de prolongación de las crisis convulsivas en pacientes bajo tratamiento con fluoxetina que recibieron TEC.

Carcinogénesis, Mutagénesis, Deterioro de la Fertilidad
No hay ninguna evidencia de carcinogenicidad o mutagenicidad de estudios in vitro o realizados en animales. En animales adultos no se observó deterioro de la fertilidad con dosis de 12,5 mg/kg/día (aprox. 1,5 veces la dosis máxima recomendada en humanos sobre una base de mg/m2).
Carcinogenicidad:
La administración en la dieta de fluoxetina a ratas y ratones durante 2 años en dosis de hasta 10 y 12 mg/kg/día, respectivamente (aproximadamente 1,2 y 0,7 veces respectivamente la dosis máxima recomendada en humanos de 80 mg sobre una base de mg/m2) no produjo evidencia alguna de carcinogenicidad.
Mutagenicidad:
Se ha demostrado que fluoxetina y la norfluoxetina no tienen efectos genotóxicos según los siguientes ensayos: ensayo de mutación bacteriana, ensayo de reparación del ADN en cultivos de hepatocitos de rata, ensayo de linfoma de ratón, y ensayo de intercambio de cromátidas hermanas in vivo en células de médula ósea de hámsters chinos.
Deterioro de la fertilidad: Dos estudios de fertilidad realizados en ratas adultas tratadas con dosis de hasta 7,5 y 12,5 mg/kg/día (aproximadamente 0,9 y 1,5 veces la dosis máxima recomendada en humanos sobre una base de mg/m2) indicaron que fluoxetina no tuvo efectos adversos sobre la fertilidad.

EMBARAZO Y LACTANCIA
Categoría C:
La fluoxetina deberá utilizarse en el embarazo sólo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial del feto.
Efectos no teratogénicos: Neonatos expuestos a fluoxetina y otros ISRS o IRSN, han desarrollado tarde en el tercer trimestre complicaciones que requirieron una hospitalización
prolongada, soporte respiratorio y alimentación por sonda. Complicaciones de este tipo pueden aparecer inmediatamente después del parto. Los resultados clínicos reportados han incluido distrés respiratorio, cianosis, apnea, convulsiones, inestabilidad de la temperatura corporal, dificultad en la alimentación, vómitos, hipoglucemia, hipotonía,
hipertonía, hiperreflexia, temblores, nerviosismo, irritabilidad y llanto constante. Estas características son compatibles con un efecto tóxico directo de ISRS e IRSN o, posiblemente, un síndrome por supresión del fármaco. Cabe notar que, en algunos casos, el cuadro clínico es compatible con el síndrome serotoninérgico.
Trabajo de parto y alumbramiento: Se desconoce el efecto de fluoxetina sobre el trabajo de parto y el alumbramiento en los humanos. Sin embargo, como fluoxetina atraviesa la placenta y debido a la posibilidad de que pueda tener efectos adversos en los recién nacidos, este fármaco sólo debe utilizarse durante el trabajo de parto y el alumbramiento si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el feto.
Lactancia: Dado que fluoxetina es excretada en la leche humana, el uso durante la lactancia no está recomendado. Un lactante amamantado por una madre bajo tratamiento con fluoxetina presentó llanto, perturbación del sueño, vómitos y deposiciones acuosas.    
             

EFECTOS ADVERSOS
A continuación se describen los eventos adversos más comunes observados en los estudios clínicos, controlados con placebo, realizados en TDM, TOC, Bulimia y Trastorno de angustia con o sin agorafobia. Las reacciones adversas serán clasificadas como frecuentes (>10%), ocasionales (1-10%) y raras (<1%), teniendo en cuenta la frecuencia del evento en el grupo activo vs. placebo.
Generales:
Ocasionales: cefalea, astenia, síndrome gripal, fiebre.
Sistema Cardiovascular:
Ocasionales: vasodilatación.
Sistema Digestivo:
Frecuentes: náuseas.
Ocasionales: diarrea, anorexia, sequedad bucal, dispepsia, constipación, flatulencias, vómitos.
Desórdenes nutricionales y metabólicos:
Ocasionales: pérdida de peso.
Sistema Nervioso
:
Ocasionales: Insomnio, nerviosismo, ansiedad, somnolencia, mareos, temblor, disminución de la libido, pensamiento anormal.
Sistema Respiratorio:
Ocasionales: faringitis, sinusitis, bostezos.
Piel:
Ocasionales: sudoración, rash, prurito.
Sentidos especiales:
Ocasionales: visión anormal.
Sistema Urogenital:
Ocasionales:
impotencia, eyaculación anormal.
Eventos adversos asociados con la discontinuación del tratamiento en los ensayos clínicos controlados con placebo en TDM, TOC, Bulimia y Trastorno de angustia con o sin agorafobia:
Los eventos adversos más comunes acorde a la patología del estudio fueron: TDM: Nerviosismo (1%). TOC: Ansiedad (2%); rash (1%). Bulimia:Insomnio (2%). Trastorno de Angustia: Ansiedad (2%); nerviosismo (1%). En estudios combinados en TDM, TOC, Bulimia y Trastorno de Angustia: Ansiedad (1%).
Otros eventos adversos en pacientes pediátricos (niños y adolescentes):
El perfil general de eventos adversos fue generalmente similar al observado en estudios realizados en adultos, según se presentó anteriormente. Sin embargo, los siguientes eventos adversos fueron reportados con una incidencia de al menos 2% para fluoxetina y como mayores que el placebo: sed, hiperquinesias, agitación, trastorno de la personalidad, epistaxis y menorragia. El evento adverso más común (incidencia de al menos 1% para fluoxetina y mayor que el placebo) asociados con la discontinuación del tratamiento en 3 ensayos pediátricos controlados con placebo (N=418 seleccionados al azar; 228 tratados con fluoxetina; 190 tratados con placebo) fue manía/hipomanía (1,8% para los tratados con fluoxetina, 0% para los tratados con placebo). En estos ensayos clínicos, sólo se recogió un evento primario asociado con la discontinuación del tratamiento. Disfunción sexual masculina y femenina con ISRSs:
Aunque con frecuencia se presentan alteraciones en el deseo sexual, y el desempeño y la satisfacción sexual como manifestaciones de un trastorno psiquiátrico, también pueden ser consecuencia del tratamiento farmacológico. En particular, evidencias sugieren que los ISRSs pueden causar experiencias sexuales adversas. Sin embargo, es difícil obtener estimaciones confiables de la frecuencia y la severidad de los eventos adversos relacionados con el deseo, el desempeño y la satisfacción sexual, en parte porque los pacientes y los médicos podrían mostrarse renuentes a discutirlos. Por consiguiente, es probable que las estimaciones de la frecuencia de la experiencia y el desempeño sexual adversos citadas en las indicaciones del producto subestimen su verdadera frecuencia. En los pacientes incorporados en los ensayos clínicos controlados con placebo en TDM, TOC y bulimia, la disminución de la libido fue el único efecto secundario sexual reportado por al menos el 2% de los pacientes que tomaron fluoxetina. En las mujeres que recibieron fluoxetina ha habido reportes espontáneos de disfunción orgásmica, incluyendo anorgasmia. No se han realizado estudios adecuados y bien controlados que examinen la disfunción sexual relacionada con el tratamiento con fluoxetina. Con todos los ISRSs se ha reportado priapismo. Aunque es difícil conocer el riesgo preciso de disfunción sexual asociado con el uso de los ISRSs, los médicos deberían indagar habitualmente acerca de esos posibles efectos secundarios.
Otros eventos adversos observados en ensayos clínicos:
A continuación se presenta una lista de eventos adversos emergentes del tratamiento, reportados en cualquier momento por individuos que tomaron fluoxetina en los estudios clínicos realizados a partir del año 1995. Los eventos se clasifican en las categorías de los sistemas corporales, como frecuentes (>10%), ocasionales (1-10%) y raros
(<1%).
Generales: Ocasionales: dolor toráxico, escalofríos. Raros: escalofríos y fiebre, edema facial, sobredosis intencional, malestar general, dolor pélvico, intento de suicidio, síndrome abdominal agudo, hipotermia, injuria intencional, síndrome neuroléptico maligno, reacción de fotosensibilidad.
Aparato cardiovascular: Ocasionales: hemorragia, hipertensión, palpitaciones. Raros: angina de pecho, arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva, hipotensión, migraña, infarto de miocardio, hipotensión postural, síncope, taquicardia, cefalea vascular, fibrilación atrial, bradicardia, embolia cerebral, isquemia cerebral, accidente cerebrovascular, extrasístoles, paro cardíaco, bloqueo cardíaco, palidez, trastorno vascular periférico, flebitis, shock, tromboflebitis, trombosis, vasoespasmo, arritmias ventriculares, extrasístoles ventriculares, fibrilación ventricular.
Aparato digestivo: Ocasionales: aumento del apetito, náuseas y vómitos. Raros: estomatitis aftosa, colelitiasis, colitis, disfagia, eructos, esofagitis, gastritis, gastroenteritis, glositis, hemorragia gingival, hiperclorhidria, aumento de la salivación, pruebas anormales de la función hepática, melena, ulceración de la boca, náuseas/ vómitos/diarrea, úlcera gástrica, estomatitis, sed, dolor biliar, diarrea sanguinolenta, colecistitis, úlcera duodenal, enteritis, úlcera esofágica, incontinencia fecal, hemorragia gastrointestinal, hematemesis, hemorragia del colon, hepatitis, obstrucción intestinal, depósito graso en el hígado, pancreatitis, úlcera péptica, hemorragia rectal, agrandamiento de las glándulas salivales, hemorragia de úlcera gástrica, edema de la lengua.
Sistema endócrino: Raros: hipotiroidismo, acidosis diabética, diabetes mellitus.
Sistema hemático y linfático: Raros: anemia, equimosis, discrasias sanguíneas, anemia hipocrómica, leucopenia, linfedema, linfocitosis, petequias, púrpura, trombocitemia, trombocitopenia.
Metabólicos y nutricionales: Ocasionales: aumento del peso corporal. Raros: deshidratación, edema generalizado, gota, hipercolesterolemia, hiperlipemia, hipokalemia, edema periférico, intolerancia al alcohol, elevación de la fosfatasa alcalina, incremento de la uremia, elevación de la creatinfosfoquinasa, hiperkalemia, hiperuricemia, hipocalcemia, anemia por deficiencia de hierro, elevación de las TGP.
Sistema musculoesquelético: Raros: artritis, dolor óseo, bursitis, calambres en las piernas, tenosinovitis, artrosis, condrodistrofia, miastenia, miopatía, miositis, osteomielitis, osteoporosis, artritis reumatoidea.
Sistema nervioso: Ocasionales: agitación, amnesia, confusión, labilidad emocional, trastorno del sueño. Raros: marcha anormal, acatisia, apatía, ataxia, depresión del SNC, estimulación del SNC, despersonalización, euforia, alucinaciones, hostilidad, hiperquinesia, hipertonía, hiperestesia, falta de coordinación, aumento de la libido, mioclonus, neuralgias, neuropatía, neurosis, reacción paranoide, trastorno de la personalidad, psicosis, vértigo, encefalograma anormal, reacción antisocial, parestesias circumorales, coma, delirio, disartria, distonía, extrapiramidalismos, hiperestesias, neuritis, parálisis, disminución de los reflejos, intensificación de los reflejos, estupor.
Aparato respiratorio: Raros: asma, epistaxis, hipo, hiperventilación, apnea, atelectasia, disminución de la tos, enfisema, hemoptisis, hipoventilación, hipoxia, edema laríngeo, edema pulmonar, neumotórax, estridor.
Piel y anexos: Raros: acné, alopecia, dermatitis por contacto, eczema, rash maculopapular, decoloración de la piel, úlcera cutánea, rash vesiculobulloso, furunculosis, herpes zoster, hirsutismo, rash petequial, psoriasis, rash purpúrico, rash pustuloso, seborrea.
Sentidos especiales: Ocasionales: dolor de oído, disgeusia, tinnitus. Raros: conjuntivitis, sequedad de los ojos, midriasis, fotofobia, blefaritis, sordera, diplopía, exoftalmía, hemorragia ocular, glaucoma, hiperacusia, iritis, parosmia, escleritis, estrabismo, pérdida del gusto, defectos del campo visual.
Aparato urogenital: Ocasionales: alteración de la frecuencia miccional. Raros: aborto, albuminuria, amenorrea, anorgasmia, agrandamiento mamario, mastodinia, cistitis, disuria, mastopatía fibroquística, hematuria, leucorrea, menorragia, metrorragia, nocturia, poliuria, incontinencia urinaria, retención urinaria, urgencia urinaria, hemorragia vaginal, congestión mamaria, glucosuria, hipomenorrea, dolor renal, oliguria, priapismo, hemorragia uterina, agrandamiento de los fibromas uterinos.
Reportes post-comercialización:
Entre los reportes voluntarios de los eventos adversos que se han recibido después del lanzamiento del fármaco en el mercado y que podrían no tener relación causal con el mismo figuran los siguientes: anemia aplástica, fibrilación atrial, cataratas, accidente cerebrovascular, ictericia colestática, confusión, disquinesias (incluyendo, por ejemplo, un caso de síndrome bucal-lingual-masticatorio con protrusión involuntaria de la lengua reportado en una mujer de 77 años de edad después de 5 semanas de tratamiento con fluoxetina y que remitió por completo en los meses siguientes después de la suspensión del fármaco), neumonía eosinofílica, necrólisis epidérmica, eritema nudoso, dermatitis exfolitativa, ginecomastia, paro cardíaco, insuficiencia/ necrosis hepática, hiperprolactinemia, hipoglucemia, anemia hemolítica relacionada con el sistema inmunológico,
insuficiencia renal, mal uso/abuso, trastornos del movimiento que se han presentado en pacientes con factores de riesgo incluyendo fármacos asociados con esos eventos y empeoramiento de los trastornos del movimiento preexistentes, eventos parecidos al síndrome neuroléptico maligno, neuritis óptica, pancreatitis, pancitopenia, priapismo, embolia pulmonar, hipertensión pulmonar, prolongación del QT, síndrome serotoninérgico, síndrome de Stevens-Johnson, muerte súbita, ideas suicidas, trombocitopenia, púrpura trombocitopénica, sangrado vaginal después de la suspensión del fármaco, taquicardia ventricular y conductas violentas.

SOBREDOSIS                                                                                                                                                                                                   
Síntomas: Los síntomas de sobredosis incluyen náuseas, vómitos, convulsiones y signos de excitación del SNC. Han sido extremadamente raros los casos fatales atribuibles a la sobredosis de fluoxetina.
Manejo de la sobredosis: Es recomendable monitorear los signos vitales y el ritmo cardíaco conjuntamente con otras medidas generales sintomáticas y de sostén. No existen antídotos específicos para clorhidrato de fluoxetina.
La diuresis forzada, diálisis, hemoperfusión o la transfusión de recambio, probablemente no tengan valor alguno debido al gran volumen de distribución de la fluoxetina.
En el manejo de la sobredosis se debe considerar la posibilidad de que el paciente haya ingerido una diversidad de drogas.
Ante la eventualidad de una sobredosificación, concurrir al hospital más cercano o comunicarse con los Centros de Toxicología.          
 

ABUSO Y DEPENDENCIA
Dependencia física y psicológica: No se ha estudiado de manera sistemática, ni en animales ni en humanos, el potencial de abuso, tolerancia, o dependencia física de clorhidrato de fluoxetina. Si bien, la experiencia clínica previa a la comercialización de clorhidrato de fluoxetina no reveló ninguna tendencia al síndrome de abstinencia o a conducta de búsqueda de la droga por parte del paciente, estas observaciones no fueron sistemáticas y no es posible predecir sobre la base de esta experiencia limitada si una droga activa a nivel del SNC va a ser utilizada en abuso o con propósitos distintos a los prescriptos una vez en el mercado. En consecuencia, los médicos deben prestar particular atención a aquellos pacientes con historia de abuso de drogas en búsqueda de signos de abuso o uso indebido de clorhidrato de fluoxetina (por ejemplo, desarrollo de tolerancia, aumento de la dosis, o conducta tendiente a obtener más medicación.

REFERENCIAS
Textbook of Psychopharmacology - Schatzberg, Alan and Nemeroff, Charles - American Psychiatric Press -  4th Edition 2009
US Food and Drug Administration (FDA)
European Medicines Agency (EMEA)
Agencia Española de Medicamentos
Administración Nacional de Medicamentos y Alimentos de Argentina (ANMAT)



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